Upgrade para terapia de ressincronização na ICFEr: muda desfecho?

Optar pela ressincronização cardíaca em pacientes com ICFEr e que têm indicação de marcapasso ou CDI pode melhorar os resultados clínicos? Esta foi a resposta que o estudo BUDAPET CRT Upgrade procurou fornecer. Veja os detalhes!

Cerca de um milhão de marca-passos convencionais ou CDIs são implantados a cada ano no mundo. Quase 30% desses pacientes vão evoluir com disfunção do VE induzida pela estimulação de câmaras direitas. Em pacientes com ICFEr portadores de marcapasso ou CDI, os benefícios potenciais de um upgrade para terapia de ressincronização cardíaca (TRC), onde um eletrodo extra de VE é implantado no ramo lateral do seio coronário, ainda não haviam sido estabelecidos.

O BUDAPEST CRT Upgrade foi o primeiro ensaio a comparar a eficácia e segurança de uma atualização da ressincronização cardíaca em comparação com o CDI isolado em pacientes com ICFEr e portadores de marcapasso e/ou CDI.

O estudo incluiu pacientes com FE ≤35% que haviam recebido o implante de um marcapasso ou CDI pelo menos 6 meses antes, com IC sintomática (NYHA II a IV), QRS largo (≥150 ms), e uma alta carga de estímulo de VD (≥20%). Todos receberam tratamento clínico otimizado orientado por diretrizes.

Eram excluídos pacientes com critérios classe I para TRC, dilatação grave de VD, doença valvar importante, DRC avançada, ou que tivessem tido um infarto do miocárdio ou revascularizado nos últimos 3 meses.

Os participantes foram randomizados para receber uma atualização de TRC+CDI ou apenas CDI. Para aqueles que já possuíam CDI previamente, havia duas opções caso fossem sorteados para o grupo do desfibrilador: 1) nenhum procedimento adicional; ou 2) atualização para TRC, mas com a função ressincronização desligada.

O desfecho primário foi o composto de hospitalização por insuficiência cardíaca, mortalidade por todas as causas ou redução de <15% do volume sistólico final do VE. A segurança também foi avaliada. As análises foram por intenção de tratar.

Um total de 360 pacientes foram randomizados para o grupo TRC-CDI (n=215) ou um CDI (n=145). A idade média foi de 72,8 anos e 11,1% eram mulheres. Durante uma mediana de 12,4 meses, o desfecho primário ocorreu em 32,4% (58 de 179) pacientes no braço TRC-CDI, e 78,9% (101 de 128) no braço CDI (OR 0,11; IC95% 0,06 a 0,19; p<0,001). O efeito benéfico da atualização TRC/CDI foi consistente em todos os subgrupos predefinidos, inclusive nos pacientes com fibrilação atrial (56% da população do estudo).

Os resultados para desfechos secundários também beneficiaram o grupo TRC/CDI:

• composto de hospitalização por IC e mortalidade por todas as causas (desfechos duros): HR 0,28 (IC95% 0,17 a 0,46; p<0,001).
• diferença no volume diastólico final do VE de -39,00 mL (IC 95% -51,73 a -26,27; p<0,001)
• diferença na fração de ejeção do VE de +9,76% (IC 95% 7,55 a 11,98; p<0,001).

As boas notícias também vieram na menor incidência de eventos adversos graves foi no grupo TRC/CDI: 30,2% vs. 60,0%, respectivamente. A incidência de complicações relacionadas ao procedimento ou ao dispositivo foi semelhante nos dois braços. A ocorrência de arritmias ventriculares importantes foi substancialmente menor no grupo TRC-CDI (0,5% vs. 14,5%, respectivamente).

Concluindo...

O estudo apresentou algumas limitações, como perda de seguimento (influenciado pela pandemia de COVID-19), o desenho aberto, e alguns cruzamentos entre os grupos. Ainda assim, os resultados do BUDAPEST CRT Upgrade apoiam uma atualização do sistema de estimulação cardíaca em pacientes com ICFEr e marcapasso/CDI isolados. A migração de uma estimulação baseada no VD para a TRC/CDI melhora o resultado da miocardiopatia induzida pela estimulação, e, inclusive, o prognóstico desses pacientes.

Este estudo também corrobora que, mesmo em pacientes com FA (eram mais da metade do estudo), a TRC funcionou bem e os resultados foram consistentes nesse subgrupo.

Referência

Béla Merkely, et al, on behalf of the BUDAPEST CRT Upgrade Investigators. Upgrade of right ventricular pacing to cardiac resynchronisation therapy in heart failure: a randomised trial, European Heart Journal, 2023; ehad591, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad591