Trial DAPA-HF finalmente publicado no New England Journal of Medicine

Depois de ter causado bastante comoção ao ser apresentado como late-breaking trial no congresso da ESC, o estudo DAPA-HF foi finalmente publicado no NEJM e vale a pena discutirmos alguns detalhes que estavam indisponíveis até o momento.

Em resumo, o DAPA-HF demonstrou os benefícios do tratamento com o inibidor de SGLT2 dapagliflozina sobre o desfecho combinado de morte cardiovascular ou piora da IC quando adicionado à terapia padrão de ICFER. O primeiro detalhe que chama atenção na tabela de características basais (tabela 1) é que as médias de pressão arterial sistólica e frequência cardíaca dos participantes (em torno de 122mmHg e 71bpm) sugerem que talvez ainda houvesse espaço para maior titulação da terapêutica padrão. De fato, os autores não forneceram dados sobre as doses individuais de terapias de IC, e a magnitude do benefício da inibição da SGLT2 poderia ter sido atenuada se os pacientes estivessem recebendo doses ótimas de medicamentos para ICFER. Quem trabalha rotineiramente com ICFER sabe que uma pressão sistólica média de 122mmHg é algo incomum quando o betabloqueador e os inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona estão todos na dose-alvo.

Outro detalhe interessante é que quase todos os pacientes tinham IC de classe funcional NYHA II ou III (98%) e, portanto, o perfil de eficácia e segurança em pacientes com IC avançada de NYHA IV ainda precisa ser melhor estudado.

O DAPA-HF estudou uma longa lista de eventos, e um dos mais curiosos foi a “visita de urgência por IC”, definida como uma consulta urgente e não programada no consultório ou departamento de emergência, por diagnóstico primário de IC que não atendeu critérios de internação. Para ser considerado evento, o participante deveria apresentar sinais e sintomas clássicos de IC, evidência laboratorial, ecocardiográfica, radiológica e/ou invasiva (cate direito) de descompensação, e ter sido tratado com terapia endovenosa diurética ou vasoativa (incluindo inotrópicos, vasopressores ou vasodilatores). Alguns críticos questionaram a subjetividade na definição desse desfecho, apesar de ter sido rigorosamente adjudicado. De qualquer forma, um número muito pequeno de participantes apresentou esse evento de forma isolada (0,4% no grupo dapagliflozina contra 1% no grupo placebo), o que certamente não influenciou o resultado global do estudo.

Finalmente, um detalhe não necessariamente especifico do DAPA-HF mas que vem chamando atenção nas publicações do NEJM, é o uso cada vez mais “parcimonioso” no relato dos valores do P. Na tabela de eficácia e segurança do DAPA-HF (tabela 2), podemos observar que o valor do P não foi apresentado para os componentes do desfecho primário, somente o hazard ratio seguido pelo intervalo de confiança de 95%. Isso representa uma nova política do jornal de substituir os valores de P por estimativas de efeitos ou associação e intervalos de confiança de 95% ao reportar desfechos secundários e componentes do desfecho primário quando o protocolo do estudo não prevê ajustes do valor de P para comparações múltiplas. Para quem se interessa pelo assunto, vale a pena ler esse artigo publicado em Julho/2019.

McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1911303.