Tratamiento de hipertensión arterial en el paciente nefrópata: ¿Cuál es el objetivo?

La hipertensión arterial sistémica (HAS) es la comorbilidad más común en el paciente nefrópata. La prevalencia de HAS en estos casos puede llegar al 90%.

- Pero ¿Cuando vamos a tratar a estos pacientes? ¿Cuál debe ser la meta de presión? ¿Menor que 140 x 90 mmHg? ¿Más agresiva?

Este problema fue abordado por las nuevas guías americanas de la hipertensión, que ya hemos mencionado anteriormente. La directriz dice:

• Los pacientes nefrópatas (ClCr <60 mL / min o entre 60 y 90 ml / min asociados a albuminuria> 300 mg / d) deben tener un objetivo de PA <130 x 80 mmHg

Pero la nueva directriz tiene aspectos bastante controvertidos.

- En relación a esta recomendación, ¿Existe respaldo de literatura?

- El estudio principal que motivó a los cambios propuestos por la nueva directriz fue el “SPRINT trial”, probablemente el trabajo más relevante en el campo en los últimos años. En este ensayo, cerca del 28% de los pacientes aleatorizados tenían enfermedad renal crónica en etapa 3 o 4 (ClCr entre 20 y 60 mL / min). En este subgrupo de pacientes, el beneficio del tratamiento antihipertensivo más intenso se mantuvo.

- De acuerdo. Pero ¿Qué medicación debo usar para llegar a este control?

-El fármaco de primera línea es el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). En caso de intolerancia (por ejemplo tos seca), se puede elegir un antagonista del receptor de angiotensina II (ARAII). No quiere decir que puede ser cualquiera de los dos. Siempre se debe elegir IECA y sólo en el caso de intolerancia ARA II. El motivo es que hay más evidencia de ensayos con IECA en estas circunstancias.

- Ah!, pero intenté de toda forma mantener la presión más baja en mi paciente nefrópata y él presenta signos de hipotensión postural (por ejemplo, mareo, etc): ¿Qué hago?

- Ahí entra el buen y viejo sentido común. Después de descartar factores reversibles como hipovolemia, lo ideal es siempre mantener niveles de PA que el paciente tolere. En este caso, mejor ser un poco más permisivo con los niveles de PA.