Tratamento percutâneo de insuficiência mitral: quais as opções?

Cada vez mais os métodos intervencionistas percutâneos vêm apresentando inovações surpreendentes. Ano passado o trial PARTNERS mostrou a relevância do implante percutâneo de prótese aórtica em pacientes com estenose aórtica crítica mas sem condições de realizar cirurgia cardíaca. Agora o tratamento através de catéter da insuficiência mitral também vem ganhando espaço na literatura.

Existem duas formas de se corrigir, ao menos parcialmente, a insuficiência mitral através do cateterismo. A primeira é através da anuloplastia do anel mitral e a segundo através do reparo da cúspide. Enquanto a anuloplastia é usada basicamente para insuficiência mitral funcional (aquela secundária a dilatação do ventrículo esquerdo), o reparo percutâneo da valva mitral é mais usado para os casos de prolapso da cúspide posterior da mitral.

A anuloplastia pode ser realizada de forma indireta ou de forma direta. Na forma indireta punciona-se a veia jugular interna e introduz-se um catéter até o seio coronário. Este envolve cerca de 2/3 da circunferência do anel mitral. Ao colocar-se um dispositivo de metal no seio coronário que "aperta" o anel mitral, consegue-se diminuir o diâmetro do mesmo, consequentemente diminuindo o grau de regurgitação mitral. Um problema deste método é que ele pode causar compressão da artéria circunflexa. Assim, é importante a realização de cate esquerdo após a colocação do dispositivo para avaliar esta artéria.

Já na forma direta de se realizar a anuloplastia realiza-se uma punção arterial, introduzindo-se um catéter até o ventrículo esquerdo de forma retrógrada. Lá chegando, coloca-se uma série de "âncoras" ao redor do anel mitral. Essas âncoras são posteriormente ligadas entre si por um fio que causa tensão ao redor do anel mitral, diminuindo assim o seu diâmetro. A vantagem deste método é o fato de não causar compressão coronariana.

Por fim, no reparo da cúspide de forma percutânea o que se faz é colocar um clip que liga as pontas das duas cúspides da valva mitral, formando assim uma nova estrutura com 2 orifícios ao invés de um. Neste método realiza-se uma punção venosa, chegando-se ao átrio esquerdo através de uma punção transeptal do átrio. O procedimento é guiado por fluoroscopia e pelo eco TE. Uma possível complicação deste método é diminuir demasiadamente a área valvar mitral, gerando assim uma estenose mitral funcional. Assim recomenda-se que esta técnica seja aplicada apenas nos casos em que a área valvar mitral antes do procedimento seja >4 cm2.

Referência: Feldman T, Cilingiroglu M. Percutaneous Leaflet Repair and Annuloplasty for Mitral Regurgitation. JACC vol 57, No 5, 2011. February 1, 2011: 529-37.