Tratamento invasivo para melhorar os sintomas de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada?

Os mecanismos fisiopatológicos da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) são complexos e multifatoriais. Uma característica comum entre os portadores de ICFEP são os sintomas de intolerância ao esforço físico devido ao aumento da pressão no átrio esquerdo (AE).

Até o presente momento não dispomos de nenhum tratamento específico para a ICFEP e o uso de um dispositivo percutâneo de septostomia interatrial (do inglês interatrial shunt device ou IASD) tem sido alvo de pesquisas. A proposta seria de “desafogar” as pressões de enchimento do AE através de um shunt para o átrio direito (AD) via septostomia de aproximadamente 8mm.

O estudo REDUCE LAP-HF já havia mostrado melhora na capacidade funcional e redução significativa na pressão de oclusão capilar (pressão no AE) após 06 meses do implante do IASD. Recentemente, no encontro do American Heart Association 2016 Scientific Sessions, foram apresentados os desfechos clínicos e ecocardiográficos do seguimento de 01 ano desses pacientes. Trata-se de um estudo aberto, de fase I, com 64 pacientes portadores de IC com FE > 40%, em classe funcional II-IV e elevadas pressões de oclusão capilar (>15 mm Hg no repouso ou >25 mm Hg no esforço). De acordo com o estudo, houve melhora significativa da classe funcional, de escores de qualidade de vida e do teste da caminhada de 6 minutos (de 331 para 363 metros). Os achados ecocardiográficos mostraram uma pequena redução no volume diastólico final indexado do ventrículo esquerdo, acompanhada de um pequeno aumento do volume diastólico final indexado do ventrículo direito. Estes dados sugerem que não houve remodelação adversa significativa após a colocação do dispositivo, provavelmente pelo pequeno tamanho do shunt. Estudos invasivos realizados em um subgrupo de doentes durante esforço físico demonstraram redução sustentada das pressões de oclusão capilar. Esses achados reforçam a impressão de que esses pacientes conseguem realizar mais exercício para um mesmo nível de pressão atrial. A sobrevida em um ano foi de 95% e não houve relato de complicações relacionadas com o IASD. Em especial, não houve relato de inversão de fluxo do AE para o AD.

Opinião:

Existe uma serie de críticas ao REDUCE LAP-HF como o desenho não-randomizado, a ausência de grupo controle, a limitação do estudo hemodinâmico a um pequeno subgrupo de doentes e a falta de informações sobre reinternações por descompensação de IC. O IASD não deve retardar a progressão da ICFEP, mas promete melhorar os sintomas e a qualidade de vida de um determinado grupo de doentes. Vale lembrar que o REDUCE LAP-HF não avaliou portadores de ICFEP com hipertensão pulmonar fixa nem nefropatas dialíticos. Portanto, serão necessários esforços colaborativos entre os cardiologistas clínicos e os intervencionistas para assegurar que os pacientes apropriados sejam selecionados para o dispositivo.

Referências:

Hasenfuβ G, Hayward C, Burkhoff D, et al, on behalf of the REDUCE LAP-HF study investigators. A transcatheter intracardiac shunt device for heart failure with preserved ejection fraction (REDUCE LAP-HF): a multicentre, open-label, single-arm, phase 1 trial. Lancet 2016; 387: 1298–304.