Tratamento dos prolactinomas: como manejar a intolerância aos agonistas dopaminérgicos?

A terapia de primeira linha dos prolactinomas, independentemente do tamanho, são os agonistas dopaminérgicos (DA), representados pela bromocriptina (BCR) e cabergolina (CAB), os mais utilizados em todo o mundo. Atualmente, a preferência recai sobre a CAB, devido à sua maior eficácia em reduzir os níveis de prolactina e em induzir redução tumoral, além de ser mais bem tolerada. Os agonistas dopaminérgicos atuam nos receptores D2, encontrados na membrana dos lactotrofos normais e tumorais, inibindo a síntese e da secreção de prolactina. Além disso, também promovem apoptose dos lactotrofos tumorais, com consequente redução do tamanho do tumor.

Nos casos de intolerância ou resistência aos agonistas dopaminérgicos, a neurocirurgia costuma ser indicada. Mas não há uma definição clara de intolerância aos DA. O termo geralmente é usado quando ocorrem efeitos colaterais (EC) que impedem a manutenção do tratamento clínico. Os EC mais comuns são gastrointestinais (náuseas, vômitos, constipação, refluxo, dispepsia), neurológicos (cefaleia, tontura, discinesia, confusão) e cardiovasculares (hipotensão postural, síncope). Uma recente publicação na Pituitary revisou os dados da literatura sobre intolerância aos DA e possibilidades de manejo.

Os DA devem ser iniciados preferencialmente em doses baixas, desde que não haja sintomas neurológicos severos (diplopia, oftalmologia ou comprometimento visual grave). A droga deve ser ingerida à noite antes de dormir, após um lanche e, se possível, com suspensão de outras drogas que possam estar associadas a hipotensão ou náuseas.

Em caso de intolerância aos DA, a primeira conduta seria suspender e reiniciar em dose baixa com progressão muito lenta ou apenas trocar por outro agonista dopaminérgico ( carbergolina x bromocriptina). Uma outra abordagem interessante seria simplesmente tratar os sintomas mais comuns (náuseas e hipotensão) durante o uso de DA. Como afirmado anteriormente, esses efeitos colaterais geralmente são transitórios e devem melhorar em dias ou semanas. O tratamento sintomático, portanto, poderia evitar a retirada do DA até a melhora da tolerância.

Em relação ao tratamento de náuseas e vômitos, deve-se evitar o uso de drogas conhecidas por aumentar as concentrações séricas de PRL, incluindo metoclopramida, haloperidol, difenidramina e domperidona. O melhor é agir por uma via diferente, usando um antagonista 5HT3 (ondansetrona). Para hipotensão ortostática, fludrocortisona ou midodrina são opções. Mas, havendo persistência do quadro de intolerância mesmo após as medidas citadas, os autores comentam a possibilidade de uso vaginal dos DA, quando os EC são predominantemente gastrointestinais.

Em casos de intolerância refratária às medidas citadas, ou quando elas não podem ser instituídas, a ressecção transesfenoidal do prolactinoma seria o tratamento padrão. Nos casos de microprolactinomas, pode tambémém ser considerado apenas vigilância ou reposição de esteroides sexuais.

Stumpf MAM, Pinheiro FMM, Silva GO, Cescato VAS, Musolino NRC, Cunha-Neto MBC, Glezer A. How to manage intolerance to dopamine agonist in patients with prolactinoma. Pituitary. 2023 Apr 7. doi: 10.1007/s11102-023-01313-8.