Tratamento de hipertensão arterial no paciente nefropata: qual o alvo?

Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é a comorbidade mais presente no paciente nefropata. A prevalência de HAS nestes casos pode chegar a 90%. Quando vamos tratar estes pacientes, qual deve ser a meta de pressão? Menor que 140 x 90 mmHg? Mais agressiva? Este tema foi abordado pelas novas diretrizes americanas de HAS a qual já comentamos em posts prévios. A diretriz diz:

• Pacientes nefropatas (ClCr < 60 mL/min ou entre 60 e 90 mL/min associado à albuminúria >300 mg/d) devem ter alvo de PA < 130 x80 mmHg

Mas a nova diretriz tem aspectos bastante controversos. Em relação a esta recomendação, há de fato respaldo de literatura? O principal estudo que motivou as mudanças propostas pela nova diretriz foi o SPRINT trial, provavelmente o trabaho mais relevante no campo de HAS dos últimos anos. Neste trial, cerca de 28% dos pacientes randomizados possuíam doença renal crônica em estágio 3 ou 4 ( ClCr entre 20 e 60 mL/min). Neste subgrupo de pacientes, os benefícios do tratamento anti-hipertensivo mais intenso manteve-se.

OK. E qual medicação devo usar para chegar a este controle? A droga de primeira linha deve ser inibidor de ECA. Caso haja intolerância (ex: tosse seca), pode-se mudar para um bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA). Atentar que não é: tanto faz BRA ou IECA. É ieca antes e BRA apenas no caso de intolerância. O motivo é que há maior evidência de trials com ieca nessas circunstâncias.

Ah, mas tentei de toda forma manter a pressão mais baixa no meu paciente nefropata e ele apresenta sinais de hipotensão postural (ex: tontura, etc): o que eu faço? Aí entra o bom e velho bom senso. Após descartar fatores reversíveis como hipovolemia, o ideal é sempre mantermos níveis de PA que o pcte tolere. Neste caso, melhor ser um pouco mais permissivo com os níveis de PA.