Tratamento da osteoporose baseado em alvo: novo posicionamento

O principal objetivo do tratamento da osteoporose é a redução do risco de fratura. Porém, sabemos que este risco se relaciona de forma inversa com a densidade mineral óssea (DMO) e o escore T. Desta forma quanto mais alto o escore T atingido durante o tratamento maior será a redução de risco alcançada. Com o surgimento de drogas anti-osteoporose mais potentes e com mais potencial de atingir maiores ganhos de DMO do que os clássicos bisfosfonatos, surgiu a necessidade de estabelecer um alvo terapêutico para a osteoporose (treat-to-target).

Para isso, a American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR) and Bone Health & Osteoporosis Foundation (BHOF) criaram uma força tarefa que revisou a literatura e redigiu um posicionamento oficial sobre a terapia da osteoporose baseada em alvo.

A definição do alvo terapêutico depende da avaliação inicial do risco de fratura. Esta avaliação inclui: presença ou não de fratura; tempo transcorrido desde a fratura; sítio e número das fraturas; e DMO do fêmur total (FT), colo do fêmur (CF) e coluna lombar (CL). A partir desta análise, podemos ter as seguintes situações e respectivos alvos terapêuticos:

1.       Pacientes com risco iminente de fratura: inclui aqueles pacientes com uma ou mais fraturas recentes (nos últimos 2 anos) ou que possuem múltiplas fraturas (2 ou mais fraturas), independente da DMO. Estes pacientes estão em risco iminente de apresentar uma ou mais fraturas nos próximos 2 anos. Seu alvo, portanto, é reduzir rapidamente o risco de fratura e atingir o máximo possível de redução (redução rápida e máxima).

2.       Pacientes com escore T menor ou igual a -2.5 (não classificados como em risco iminente de fratura): o alvo terapêutico é atingir o escore T acima de -2,5 no FT, CF e/ou CL. O fêmur total, porém, é considerado o melhor sítio para avaliação, uma vez que ele reflete tanto o risco de fraturas vertebrais quanto não-vertebrais. Já o colo de fêmur, embora se relacione aos mesmos riscos tem pior reprodutibilidade (no entanto, pode ser utilizado isoladamente quando é o único sítio com escore T abaixo de -2.5). E a coluna lombar reflete bem o risco de fratura vertebral, mas sua relação com fratura não-vertebral é menos consistente.

3.       Pacientes com escore T maior que -2.5 (não classificados como em risco iminente de fratura) com indicação de droga anti-osteoporose: aumentar o escore-T do fêmur total em 0.2 e o escore-T da coluna lombar em 0.5.

Considerando que a probabilidade de se atingir o alvo vai depender da capacidade da droga em reduzir risco de fratura e/ou de elevar a DMO, a escolha terapêutica inicial vai depender do alvo previamente estabelecido. Exemplo: em um paciente que não está em risco iminente de fratura mas tem um escore-T de -3,5, a probabilidade de um bisfosfonato conseguir atingir o escore-T acima de -2,5 é muito baixa, de forma que iniciar o tratamento com uma droga anabólica é melhor. Os autores determinam que se deva escolher uma droga que tenha probabilidade mínima de 50% de atingir o alvo acima de -2.5 nos próximos 3 anos. A partir disto, eles fazem as seguintes recomendações terapêuticas:

1.       Pacientes com risco iminente defratura: para conseguir redução máxima e rápida do risco de fratura, será necessário utilizar drogas osteoformadoras (teriparatida, abaloparatida ou romosozumabe) na maioria dos casos, especialmente quando ocorreu fratura de vértebra, de quadril ou de pelve. Bisfosfonatos e denosumabe seriam segunda opção.

 No entanto, quando o paciente está em risco iminente de fratura, mas os sítios são outros que não vértebra, quadril ou pelve, a literatura ainda é escassa para definir se seria melhor droga anabólica, bisfosfonato ou denosumabe.

2.       Pacientes com escore T menor ou igual a -2.5 (não classificados como em risco iminente de fratura): a escolha da melhor droga vai depender do quão baixo é o escore T:

 Se menor ou igual a -2.8 em FT ou menor ou igual a -3.0 em CL: devemos iniciar o tratamento com droga osteoformadora. Bisfosfonato ou denosumabe seriam segunda opção.

 Se maior que -2.8 em FT e maior que -3.0 em CL na presença de fratura de vértebra, de quadril ou de pelve: devemos iniciar o tratamento com droga osteoformadora. Bisfosfonato ou denosumabe seriam segunda opção.

Se maior que -2.8 em FT e maior que -3.0 em CL na ausência de fraturas ou com fratura em outros sítios que não vértebra, quadril ou pelve: podemos iniciar o tratamento com bisfosfonato ou denosumabe na maioria dos casos.

3.       Pacientes com escore-T maior que-2.5 (não classificados como em risco iminente de fratura) com indicação de droga anti-osteoporose: devemos escolher bisfosfonato ou denosumabe, exceto quando a indicação do tratamento tiver sido por fratura em vértebra, em quadril ou em pelve, quando a droga anabólica deve ser o tratamento de escolha.

Os autores lembram, no final do posicionamento, que estas recomendações se baseiam em evidências que se limitaram a mulheres caucasianas com mais de 60 anos de idade. Portanto, para outras etnias, faixas etárias e para homens, é complicado fazer extrapolações. Eles sugerem que mais estudos neste sentido são necessários. Da mesma forma, os alvos podem ser diferentes na presença de causas secundárias, como corticoterapia e diabetes mellitus, sendo necessários estudos também nestes contextos.

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