Tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: o que mudou? O que continua igual?

Já colocamos aqui o resumo dos principais pontos da nova diretriz de insuficiência cardíaca (IC) da sociedade europeia. Neste post vamos fazer um resumão do tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, inferior a 40%.

Mudou:

• A diretriz incluiu pela primeira vez a indicação do novo composto inibidor da neprilisina e receptor de angiotensina (ARNI) sacubitril / valsartan (LCZ696). O LCZ696 é indicado como substituto dos iECAs em pacientes sintomáticos mas que já estão com o tratamento otimizado (I B).
• A ivabradina é um inibidor dos canais If do nó sinusal e recebeu maior destaque do que a digoxina em pacientes sintomáticos, com FEVE ≤ 35%, ritmo sinusal e FC ≥ 70bpm apesar da dose máxima tolerada de betabloqueador, iECA / BRA ou ARM (IIa B). A ivabradina atua através da redução da freqüência cardíaca, e também pode ser considerada como segunda opção antianginosa associada à dose máxima de betabloqueador ou como seu substituto nos casos de intolerância (IIa B). Nitratos são considerados terceira linha de antianginosos (IIa A), juntamente com trimetazidina (IIb A) e anlodipina (IIb B).
• Novas recomendações para prevenir ou retardar o surgimento da IC nos estágios A e B, e prolongar a sobrevida incluem: o tratamento da HAS, estatinas para pacientes com DAC ou com risco elevado para DAC, e inclusão da empagliflozina (um inibidor da SGLT2) para pacientes com diabetes tipo 2.

Continua igual:

• Moduladores neuro-hormonais, como iECA / BRA, beta-bloqueadores e antagonistas do receptor mineralocorticóide (ARM) tem recomendação I A para todos os pacientes com ICFER, em dose alvo ou nas doses máximas toleradas (salvo contraindicações).
• Diuréticos são recomendados em pacientes congestos para alívio de sintomas (I B) e redução nas hospitalizações (IIa B).
• A associação de hidralazina e nitrato é indicada em afrodescendentes (associado à terapia com iECA / BRA, betabloqueador e ARM – IIa B) e para todos os intolerantes à iECA / BRA (IIb B).
• A digoxina pode ser considerada em pacientes com ICFER sintomáticos que estejam em ritmo sinusal para reduzir o risco de hospitalizações (IIb B) ou em pacientes com fibrilação atrial (FA) de alta resposta ventricular (FC > 110 bpm).
• Ômega-3 pode ser considerado para reduzir o risco de hospitalizações e mortalidade cardiovascular (IIb B) em pacientes sintomáticos que já estejam sob tratamento otimizado.
• Não há evidência que autorize o uso de anticoagulação oral em pacientes com IC em ritmo sinusal, nem o uso de antiagregantes em pacientes sem coronariopatia. Nos pacientes com cardiomiopatia isquêmica e FA, a terapia antitrombótica combinada (antiagregante e anticoagulante) não deve durar mais que 12 meses após o evento coronariano agudo, mantendo-se preferencialmente só o anticoagulante no seguimento crônico. Na FA, a anticoagulação deve ser guiada pelos escores de risco CHA₂DS₂-VASc e HAS-BLED (I B).
• Os novos anticoagulantes orais (NOACs) são preferidos em doentes com FA não-valvar (IIa B), mas são contraindicados em portadores de próteses metálicas ou estenose mitral ≥ moderada.
• A carboximaltose férrica intravenosa deve ser considerada em pacientes sintomáticos com ferritina sérica < 299ug/L e saturação de transferrina < 20% (IIa A).
• O hipoglicemiante oral de eleição é a metformina (IIa C), embora a empagliflozina pareça ser uma terapia promissora.
• O aliskireno não esta indicado no tratamento da IC.
• Estão contraindicados as glitazonas, AINEs e bloqueadores do canal de cálcio não-diidropiridínicos.
• A diretriz também contraindica a associação de iECA, BRA e ARM (III C) devido ao risco de disfunção renal e hipercalemia.
• O tratamento da apnéia de sono central com servoventilação adaptativa é contraindicado por estar associado a um aumento do risco de mortalidade cardiovascular (III B).