Tratamento da dor neuropática diabética em 04 passos

A neuropatia diabética é a complicação crônica mais comum do diabetes mellitus, sendo também observada em portadores de pré-diabetes. Dentre as formas de apresentação clínica dessa condição, a neuropatia diabética periférica – NDP é a que apresenta maior prevalência, tendo como manifestação mais desafiadora a dor neuropática. Tal condição está associada a uma série de problemas, como distúrbios do sono, polifarmácia, redução da qualidade de vida, maior morbidade e mortalidade.

Aproximadamente 30% de todos os pacientes com NDP vão apresentar dor neuropática, necessitando de abordagem farmacológica. Confira a seguir um resumo, em 05 passos, do tratamento desses pacientes:

Passo 01: Afaste diagnósticos diferenciais

Antes de iniciar o tratamento direcionado, por mais que os achados ao exame físico confirmem a presença de neuropatia é fundamental lembrar que a neuropatia diabética é um diagnóstico de exclusão. Deve ser realizada uma anamnese buscando identificar outras causas de neuropatia, como uso abusivo e álcool, neoplasias, quimioterapia e amiloidose. A deficiência de vitamina B12 é uma das principais causas de neuropatia capazes de simular a NDP, podendo ser completamente reversível com o tratamento.

Passo 02: Quantifique os sintomas do paciente

A quantificação da dor é algo subjetivo, no entanto o uso da Escala Visual Analógica (EVA) é uma ótima ferramenta para definir a intensidade da dor de forma rápida e confiável, podendo também ser utilizada para avaliação da resposta terapêutica.

Passo 03: Tratamento sintomático

Há três classes de agentes úteis para tratamento sintomático da neuropatia diabética dolorosa:

- Antidepressivos duais – duloxetina e venlafaxina: A duloxetina teve sua eficácica demonstrada em vários ensaios clínicos randomizados. Os efeitos adversos mais comuns incluem náuseas e sonolência. Por apresentar mecanismo de ação diferente da pregabalina, as duas drogas podem ser utilizadas em combinação com boa resposta na prática clínica. Por se tratar de um antidepressivo é particularmente útil em pacientes com sintomas de depressão.

- Antidepressivos tricíclicos: a amitriptilina e outros antidepressivos tricíclicos têm sido prescritos por muitos anos para tratamento da dor neuropática. Apesar da vantagem de apresentar menor custo em relação aos demais agentes discutidos aqui, apresenta importante limitação de segurança. Além dos efeitos colaterais que incluem boca seca, hipotensão postural e retenção urinária, devem ser utilizados com cautela em idosos, sendo contraindicados em pacientes com doença cardíaca isquêmica ou glaucoma.

- Gabapentinoides - pregabalina e gabapentina: a pregabalina é uma das medicações mais extensivamente estudadas para tratamento NDP, sendo que a maioria dos estudos que testaram a droga encontraram melhora da dor em pelo menos 30-50%. Por apresentar ação ansiolítica, é particularmente útil em paciente com ansiedade importante. Deve ser utilizada com cautela em casos de redução da taxa de filtração glomerular, principalmente abaixo de 45 mL/ min/ 1,73 m² . A gabapentina apresenta ação semelhante à pregabalina, podendo ser uma alternativa de menor custo.

Passo 04: Reavalie e otimize o tratamento

Após início da terapia sintomática os pacientes devem ser reavaliados quanto à melhora dos sintomas e presença de efeitos colaterais. Não havendo qualquer resposta a medicação deve ser trocada. Naqueles que responderam completamente, a dose do fármaco deve ser mantida. Se resposta parcial, há duas opções: associar um segundo agente ou aumentar a dose da droga em uso.