Tratamento cirúrgico mioma

Os miomas uterinos são uma patologia extremamente comum em mulheres na menacme correspondendo a 95% dos tumores benignos nessa faixa etária. Muitos são achados ocasionais de exames físico e de imagem, mas muitas mulheres possuem sintomas associados como sangramento menstrual aumentado, sintomas compressivos seja no trato gastrointestinal, quanto vesical, disfunção reprodutiva e dor. Como o quadro clínico é extremamente heterogêneo, faz-se necessário a investigação de outras condições associadas como anemia, associação com malignidade.

Para a escolha do tratamento frente a essa patologia, é de suma importância conhecer o desejo da paciente de engravidar. Caso a paciente não tenha o desejo de gestação próxima, separa-se o tratamento em passos para alívio dos sintomas. O tratamento clínico tem aplicabilidade limitada e geralmente tem por objetivo reduzir o volume tumoral e controle da anemia pré-operatória. Além disso, o tratamento clínico também é proposto em paciente com alto risco cirúrgico ou que não desejam ser submetidas a procedimento cirúrgico.

Em miomas submucosos (FIGO 0,1,2) associados com sangramento aumentado pode-se aventar a possibilidade da miomectomia histeroscópica. Tal procedimento é minimamente invasivo, seguro se comparado aos procedimentos abdominais e rápida melhora na qualidade de vida. Alem disso, mostra-se seguro caso a paciente queira engravidar num futuro próximo. A limitação desse método encontra-se em miomas grandes (acima de 5 cm) e nos miomas com componente intramural, como o FIGO 2.

Em pacientes com sangramento aumentado associado a outros tipos de mioma (intramurais e subserosos) e que, por ora, não desejam engravidar, podem ser submetidas a tratamento medicamentoso para diminuir o sangramento. Os anticoncepcionais combinados (estrogênio e progesterona) são uma terapêutica amplamente utilizada na prática, mas com pouca evidência de qualidade que apoie, mas ainda recomendada por várias diretrizes. Há também a opção do Sistema Intrauterino Liberador de Levonorgestrel (SIU-LNG) para pacientes que não desejam ou são contraindicadas ao uso de anticoncepcionais combinados. Importante que, previamente ao uso do SIU-LNG avaliar se há miomas submucosos devido ao alto risco de expulsão nesses casos. A ação desse dispositivo reduz o fluxo menstrual devido ação do levonorgestrel sobre endométrio. Ainda nos casos de sangramento e considerados primeiro passo e não hormonal, há o ácido tranexâmico, que pode ser utilizado durante os dias de sangramento mais intenso da menstruação. Essa medicação é antifibrinolítica inibindo a fibrinólise da superfície endometrial reduzindo o sangramento. Além do ácido tranexâmico, outra opção não hormonal são os anti-inflamatórios não hormonais pois inibem a síntese de prostaciclina diminuindo cerca de 30% do sangramento. Lembrar que o tratamento nesse caso é benéfico enquanto utiliza-se a medicação e, caso suspenda, há recorrência dos sintomas.

Já como segundo passo no tratamento do sangramento intenso relacionado a miomas está a opção de agonista e antagonista do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH). A vantagem dos análogos de GnRH está na redução significativa do volume dos miomas associado a uma considerável redução no volume do sangramento.

Os antagonistas de GnRH são considerados relativamente novos, uma vez que possuem administração via oral. Porém, assim como os agonistas de GnRH (administrados via depósito em injeção), possuem como paraefeito o hipoestrogenismo extremo. Devido a isso, os análogos de GnRH são utilizados geralmente de 3 a 6 meses previamente à cirurgia ou em pacientes na transição para a menopausa. Tal uso pré-operatório se baseia na indução de amenorreia visando melhora dos níveis hematimétricos associado a redução de volume do mioma em é 65% visando procedimentos minimamente invasivos. No caso do uso prolongado dessas medicações deve ser considerado a terapia add-back, pois o hipoestrogenismo pode levar a perda de massa óssea.

Outra opção de tratamento é a embolização de miomas uterinos via cateterização da artéria uterina, sendo uma opção de tratamento minimamente invasivo. Possui como vantagem menores taxas de transfusão sanguínea, menor tempo de internação e retorno rápido ao trabalho quando comparados aos procedimentos cirúrgicos, além de não ser limitado pelo número de miomas ou aderências intra-abdominais. Possui cerca de 25% de chance de histerectomia subsequente, considerado uma falha, além de não conseguir tratar miomas nutridos por artérias cervicais ou ovarianas, já que é embolizado via artéria uterina. Além disso, em pacientes com cerca de 45 anos pode precipitar a menopausa. Seu uso quanto ao desejo de gestar no futuro ainda é controverso.

Como terceiro passo no tratamento encontra-se os tratamentos cirúrgicos. Uma das opções é a miólise em que se usa a energia de ultrassom de alta intensidade na indução de necrose do mioma. Consiste na emissão de múltiplas ondas de ultrassom pela parede abdominal sendo realizada ambulatorialmente em pacientes com 3 ou menos miomas com menos de 10 cm, bem vascularizados e sem calcificação.

Outra opção é a ablação endometrial em pacientes com mioma, mas sem evidência que seja melhor que o SIU-LNG.

Os tratamentos cirúrgicos tradicionais consistem em histerectomia em pacientes com prole completa ou sem desejo de gestação futura e nas pacientes com falha terapêutica sendo considerado tratamento definitivo. Outra opção cirúrgica em pacientes que desejam uma gestação futura é a miomectomia, principalmente devido aos avanços das técnicas minimamente invasivas.

Já nas pacientes com sintomas compressivos ocasionados pelos miomas ou dor com ou sem sangramento, podem ser utilizadas as técnicas acima descritas, exceto as hormonais e acido tranexâmico. Avaliar em conjunto com a paciente os riscos de recorrência e morbidade de cada procedimento proposto.

Já nas pacientes com desejo de gestar, avaliar que os miomas mais associados com infertilidade são os que distorcem a cavidade uterina (FIGO 0 a 3) sendo o procedimento cirúrgico benéfico nesse caso. Há que se avaliar o papel do mioma na fertilidade, uma vez que os estudos em que correlacionam infertilidade e aborto são estudos observacionais.

Nos casos de miomas submucosos associados a infertilidade e sangramento, como dito anteriormente, opta-se pelo procedimento minimamente invasivo como a histeroscopia. Já em miomas volumosos, independente do sangramento, opta-se pela miomectomia laparoscópica de preferencia, por ser menos mórbida e com recuperação mais rápida, ou laparotômica. Tais abordagens conservadoras são preferencialmente realizadas próximas ao possível momento de gestar, uma vez que a taxa de recorrência é alta.

Os demais tratamentos minimamente invasivos como a embolização de artéria uterina e ultrassom focado reduzem o volume do mioma, mas não os removem.

REFERÊNCIAS:

1. Ghant MS, Sengoba KS, Recht H, et al. Beyond the physical: a qualitative assessment of the burden of symptomatic uterine fibroids on women's emotional and psychosocial health. J Psychosom Res 2015; 78:499.
2. Ghant MS, Sengoba KS, Vogelzang R, et al. An Altered Perception of Normal: Understanding Causes for Treatment Delay in Women with Symptomatic Uterine Fibroids. J Womens Health (Larchmt) 2016; 25:846.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins–Gynecology. Management of Symptomatic Uterine Leiomyomas: ACOG Practice Bulletin, Number 228. Obstet Gynecol 2021; 137:e100.
4. Marret H, Fritel X, Ouldamer L, et al. Therapeutic management of uterine fibroid tumors: updated French guidelines. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012; 165:156.
5. Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of intramural extension. Obstet Gynecol 1993; 82:736.
6. Yao X, Stewart EA, Laughlin-Tommaso SK, et al. Medical therapies for heavy menstrual bleeding in women with uterine fibroids: a retrospective analysis of a large commercially insured population in the USA. BJOG 2017; 124:322.
7. Hartmann KE, Fonnesbeck C, Surawicz T, et al. Management of Uterine Fibroids. AHRQ Comparative Effectiveness Review. Rockville, MD: 2017. https://effectivehealthcare.ahrq.gov/sites/default/files/pdf/cer-195-uterine-fibroids-final-revision.pdf
8. Lethaby A, Puscasiu L, Vollenhoven B. Preoperative medical therapy before surgery for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2017; 11:CD000547.
9. Stewart EA. Comparing Apples to Apples for Fibroids. N Engl J Med 2020; 383:489.
10. Manyonda I, Belli AM, Lumsden MA, et al. Uterine-Artery Embolization or Myomectomy for Uterine Fibroids. N Engl J Med 2020; 383:440.
11. Marret H, Cottier JP, Alonso AM, et al. Predictive factors for fibroids recurrence after uterine artery embolisation. BJOG 2005; 112:461.
12. Manyonda IT, Bratby M, Horst JS, et al. Uterine artery embolization versus myomectomy: impact on quality of life--results of the FUME (Fibroids of the Uterus: Myomectomy versus Embolization) Trial. Cardiovasc Intervent Radiol 2012; 35:530.
13. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Electronic address: ASRM@asrm.org, Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Removal of myomas in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriage rate: a guideline. Fertil Steril 2017; 108:416.
14. Metwally M, Raybould G, Cheong YC, Horne AW. Surgical treatment of fibroids for subfertility. Cochrane Database Syst Rev 2020; 1:CD003857.
15. Parker WH, Rodi IA. Patient selection for laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994; 2:23.
16. CRISPI – TRATADO DE ENDOSCOPIA GINECOLÓGICA – Cirurgia minimamente invasiva 3ª edição
17. TRATADO DE GINECOLOGIA FEBRASGO – 1 ed. Rio de Janeiro; editora Elsevier, 2019