Tratamento Cirúrgico da Istmocele: Como Escolher a Melhor Abordagem?

A istmocele, também conhecida como nicho uterino, representa um defeito miometrial na parede anterior do útero, geralmente associado a cicatriz de cesariana. Em pacientes sintomáticas, após exclusão de outras causas, pode-se considerar o tratamento cirúrgico como forma eficaz de aliviar os sintomas e prevenir complicações, especialmente em mulheres com desejo reprodutivo futuro.

Quando indicar cirurgia?

A intervenção cirúrgica está indicada para pacientes sintomáticas — com dor pélvica, sangramento pós-menstrual persistente ou infertilidade secundária — após a exclusão de outras causas. Já pacientes assintomáticas, mesmo com diagnóstico ultrassonográfico, não se beneficiam de correção cirúrgica de forma rotineira.

Opções Cirúrgicas

🔹 Histeroscopia Cirúrgica (Istmoplastia)

É uma técnica minimamente invasiva indicada em casos selecionados. Consiste na ressecção da borda distal do nicho, com ou sem ressecção da borda proximal, utilizando corrente bipolar ou unipolar. Essa abordagem favorece a drenagem do conteúdo menstrual retido, principal responsável pelos sintomas.

Indicações:

• Espessura miometrial residual ≥ 2,5–3 mm

• Relação entre defeito e miométrio < 50%

• Ausência de desejo reprodutivo imediato

Vantagens:

• Menor tempo cirúrgico e internação

• Menor perda sanguínea e custos hospitalares

• Alta eficácia na redução de spotting e dor pélvica

Limitações:

• Não permite sutura do defeito

• Pode ampliar a cavidade do nicho

• Aumenta o risco de ruptura uterina em gestações futuras

Segurança: O uso de ultrassonografia intraoperatória e preenchimento vesical com azul de metileno, como demonstrado no estudo HysNiche, pode aumentar a segurança do procedimento.

🔹 Reparo Vaginal

Indicado para istmoceles de localização inferior e em pacientes com espessura miometrial residual > 3 mm. Exige equipe experiente, pois envolve dissecção da bexiga, excisão do tecido fibrótico e fechamento da histerotomia em duas camadas.

Vantagens:

• Menor tempo cirúrgico

• Melhor relação custo-benefício

• Eficácia comparável à laparoscopia em defeitos adequados

🔹 Reparo Transabdominal (Laparoscopia, Robótica ou Laparotomia)

É a abordagem preferida para istmoceles volumosas, especialmente quando a espessura miometrial residual é < 3 mm ou em mulheres que desejam futuras gestações. Permite visualização ampla, mobilização da bexiga e reconstrução anatômica precisa da parede uterina.

Indicações:

• Miométrio residual fino (< 3 mm)

• Desejo reprodutivo

• Nichos amplos ou localizados mais superiormente

Técnica: Envolve excisão do tecido cicatricial, remoção do nicho e reconstrução em duas camadas. A histeroscopia simultânea e a transiluminação são úteis para localização precisa do defeito.

Evidências: O estudo de Vervoort et al. mostrou que a ressecção laparoscópica melhora significativamente o sangramento pós-menstrual, dor e espessura do miométrio seis meses após o procedimento.

Minilaparotomia: Sugerida por Pomorski et al. em casos com:

• Presença de sintomas

• Recusa à terapia hormonal

• Espessura miometrial < 2,2 mm

Essa abordagem visa equilibrar precisão cirúrgica e invasividade reduzida.

🔹 Histerectomia

É uma opção definitiva para mulheres que não desejam gestar e que apresentam sintomas ginecológicos graves associados à istmocele, como sangramento refratário.

Conclusão

Todas as abordagens cirúrgicas disponíveis — histeroscópica, vaginal, laparoscópica, robótica ou por laparotomia — mostraram-se eficazes. A escolha deve considerar critérios anatômicos, desejo reprodutivo, experiência da equipe cirúrgica e características clínicas da paciente. Até o momento, nenhuma técnica mostrou superioridade inequívoca em revisões sistemáticas, reforçando a necessidade de uma decisão individualizada e baseada em evidências.

Referencias:

Vervoort, A. J. M. W., Vissers, J., Hehenkamp, W. J. K., Brölmann, H. A. M., & Huirne, J. A. F. (2018). The effect of laparoscopic resection of large niches in the uterine caesarean scar on symptoms, ultrasound findings and quality of life: a prospective cohort study. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 125(3), 317–325.​

Pomorski, M., Fuchs, T., Roszkowski, T., & Zimmer, M. (2016). Minilaparotomy for uterine scar dehiscence: a report of seven cases. Ginekologia Polska, 87(1), 56–60

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