Tratamento Ambulatorial Do Hemangioma Infantil

A maioria dos hemangiomas infantis apresentam evolução favorável, com regressão espontânea na infância. Se a família não quer intervir, pode-se optar por conduta expectante, com acompanhamento periódico e seguimento fotográfico. Contudo existem situações em que a introdução do tratamento precisa ser adotada.

Principais indicações de tratamento:

- Risco de morte: hemangiomas subglóticos, hepáticos volumosos, cerebral ou medular. Esses casos devem ser conduzidos por equipe multidisciplinar.

- Quadros sindrômicos como a síndrome PHACES e LUMBAR.

- Risco funcional iminente: lesões orbitárias ou palpebrais (com risco de ambliopia e estrabismo), canal auditivo (risco de perda auditiva, compressão), nasal ( obstrução de vias aéreas) e perineal (risco de oclusão de esfíncter e ulceração).

- Dor e ulceração

- Risco estético (considerar o potencial de crescimento e redução gradual com sequela de longo prazo)

Além das indicações formais, importante avaliar outros fatores como a idade do paciente (quanto mais nova a criança maior a probabilidade de resposta favorável), se o hemangioma ainda está na fase de crescimento, a localização e dimensão da lesão, a gravidade das complicações e a urgência das intervenções, além de todo o impacto psicossocial para a família. Conversar e decidir a melhor conduta com a família é fundamental.

A partir da decisão de tratar, cabe definir o tratamento. Seguem as opções mais utilizadas na prática de consultório.

• TRATAMENTO TÓPICO: Indicados para hemangiomas pequenos e superficiais. Não há uma uniformização quanto à terapia tópica. Usa-se habitualmente maleato de timolol(betabloquador não seletivo), inclusive sob a forma de produtos oftálmicos a 0,5%, 1 gota 2x ao dia.

Tratamentos com corticóides intralesionais ou tópicos já foram relatados, contudo a dose e o perfil de segurança não foram bem estabelecidos, com risco de absorção sistêmica, atrofia da pele e discromias

• TRATAMENTO SISTÊMICO: Propranolol (betabloqueador não seletivo) é a droga de primeira linha para tratar hemangiomas infantis com necessidade de terapêutica sistêmica, pela segurança e eficácia já definida em diversos estudos e na cardiologia pediátrica. Justifica-se o efeito sobre estes tumores pela vasoconstricção, bloqueio do sistema renina-angiotensina com redução dos fatores angiogênicos e promoção da apoptose de células endoteliais.

Indica-se o tratamento entre 5 semanas a 6 meses de vida, período de fase intensamente proliferativa do hemangioma. A dose recomendada é de 1-3 mg/kg/dia, dividida em duas tomadas, com aumento gradual da dosagem a cada 3-4 semanas.

Antes de sua prescrição, realizar história clínica e exame físico, questionar sobre o histórico familiar de arritmias, morte súbita, cardiopatias congênitas e doença autoimune da mãe. Incluir o exame físico, aferição de pressão arterial (PA) e frequência cardíaca (FC), ECG e se possível, avaliação por cardiologista infantil antes de iniciar o tratamento.

Os efeitos colaterais do propranolol são já bem conhecidos: bradicardia e hipotensão, broncosespasmo, hipoglicemia, redução da taxa de filtração glomerular, alterações na qualidade do sono e humor); São na grande maioria, reversíveis e benignos. Na prática da condução dos hemangiomas infantis observa-se principalmente diarréia, alterações do sono e extremidades frias. Hipoglicemia é relatada especialmente nos bebês ainda em adaptação à amamentação (jejum prolongado) e nos pré-termos e após episódios diarreicos.

Em bebês com menos de 5 semanas, peso <2,5Kg, comorbidades e suporte social inadequado, pode-se optar por admissão hospitalar a fim de monitorizar glicemia, FC e PA no início do tratamento.

Sugere-se fazer o propranolol após as refeições – para evitar hipoglicemia- e suspender em caso de intercorrência infecciosa com diarréia e vômitos. Descontinuar a droga em caso de bronquite ou bronquiolite.

No seguimento ambulatorial, monitorizar FC e PA mensalmente, a cada ajuste de dose ao peso da criança. A duração do tratamento é de 6 meses a 1 ano, contudo algumas lesões podem recidivar, precisando-se prolongar o período de uso da medicação.

Corticosteróides sistêmicos foram muito utilizados como base de tratamento dos hemangiomas infantis no passado, mas têm sido amplamente substituídos peço propranolol pela maior eficácia e segurança. A prednisona ou prednisolona podem ser prescritos se houver contra-indicação ou resposta inadequada ao betabloqueador. A dose prescrita é de 2-3 mg/kg/dia, em cursos curtos de 4-12 semanas ou mesmo longos, de 9-12 meses. Cabe toda a vigilância decorrente da imunossupressão e e efeitos colaterais durante o tratamento.

Referências:

Silva, M. J., Palácios, J., Rebelo, M., & Torres, E. (2019). Infantile Hemangioma and Updated Recommended Treatment. Journal of the Portuguese Society of Dermatology and Venereology, 77(1), 39-46. https://doi.org/10.29021/spdv.77.1.1012

Sebaratnam DF, Rodríguez Bandera AL, Wong LF, Wargon O. Infantile hemangioma. Part 2: Management. J Am Acad Dermatol. 2021 Dec;85(6):1395-1404. doi: 10.1016/j.jaad.2021.08.020. Epub 2021 Aug 19. PMID: 34419523.