¿Tomar o no tomar el segundo antiplaquetario en la sala de emergencias?

Ante un síndrome coronario agudo, ¿debemos o no tomar el segundo antiplaquetario en la sala de emergencias? Desde finales de 2020, cuando se publicó la guía europea sobre los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (SCA), esta cuestión ha sido objeto de debate, y se ha reforzado recientemente con la publicación de la guía de la Sociedad Brasileña de Cardiología (SBC).

Los que siguen las actualizaciones más recientes se han dado cuenta de que ha habido un cambio radical en la recomendación, de modo que hoy el extracto de la directriz de 2021 del SBC dice lo siguiente:

"No existe una indicación rutinaria para iniciar iP2Y12 como pre-tratamiento en pacientes indicados para una estrategia invasiva temprana (< 24h)".

Pero, ¿por qué eso cambió? Para tratar de responder a esta pregunta, a continuación, se exponen algunos temas importantes:

• Tiempo de inicio de acción de los antiagregantes plaquetarios

Mientras que el clopidogrel se considera un pre fármaco y tarda en alcanzar un nivel sérico efectivo, los agentes antiplaquetarios más potentes y ahora disponibles, como el ticagrelor y el prasugrel, pueden alcanzar niveles séricos elevados con 30 minutos después de su ingestión. Por lo tanto, aunque fuesen administrados en el momento de la intervención coronaria percutánea, proporcionan seguridad para la no aparición de trombosis del stent;

• Tiempo para el cateterismo cardíaco

Nótese en la recomendación que esto se aplica sólo a los pacientes sometidos a una estrategia invasiva temprana dentro de las 24 horas del ingreso hospitalario. Con ello, los pacientes quedarían poco tiempo desprotegidos de la dupla terapia antiplaquetaria.

• Reducción del tiempo de realización y de la cirugía de bypass arterial coronario en pacientes con anatomia favorable

Una vez que el paciente no ha recibido la doble terapia antiplaquetaria y el cateterismo tiene una anatomía favorable a la cirugía, ésta podría realizarse de forma inmediata sin tener que esperar de 5 a 7 días por el riesgo de hemorragia.

• Ausencia de pruebas favorables a la doble terapia inmediata

No hay evidencias concretas de que la realización de la doble antiagregación inmediatamente a la llegada del paciente aporte un beneficio adicional. En primer lugar, es importante destacar que, en general, los agentes antiplaquetarios (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) reducen los eventos combinados y no la mortalidad individual. El ticagrelor fue el único que mostró una reducción de la muerte cardiovascular como resultado secundario. En segundo lugar, algunos estudios como Accoast y Atlantic trataron de evaluar estrategias más precoces de administración de prasugrel y ticagrelor, respectivamente, y no mostraron ningún beneficio. En el estudio Accoast, la administración de prasugrel antes del cateterismo no sólo no mostró ningún beneficio, sino que aumentó la tasa de hemorragias. Recuerdamos que el prasugrel debe administrarse exclusivamente en hemodinámica siguiendo las directrices del estudio Triton.

• Aquí hay algunas advertencias

Todo esto es válido en un contexto ideal con disponibilidad de potentes fármacos antiplaquetarios como ticagrelor y prasugrel y con disponibilidad de cateterismo en menos de 24 horas. Si su servicio no lo tiene, el tratamiento debe adaptarse a la realidad en cuestión.

Hablamos de este tema en este vídeo:

Quando fazer o segundo antiplaquetário para o paciente? - YouTube