Todo lo que necesitas saber sobre la dobutamina parte 2

¡Discutimos en una publicación anterior varios consejos sobre el uso de dobutamina en la práctica clínica! Resumimos en este podcast las principales preguntas sobre la dobutamina y ponemos a continuación el resumen de la segunda parte de la conversación:

Sabiendo que la dobutamina se usa en pacientes con insuficiencia cardíaca, debemos recordar los perfiles que se clasifican como A, B, C, D o A, B, C y L. Ante esto, ¿Qué perfil se beneficiaría más de la dobutamina?

Los 4 tipos de IC descompensada se basan precisamente en la perfusión tisular y el grado de congestión pulmonar. Cuando dices que el paciente tiene un perfil B de IC descompensado, tienes que pensar que ese paciente suele tener los niveles de presión arterial elevados, por encima de 110 y está congestionado. Es el famoso perfil caliente y húmedo, en Cardiopapers nos gusta un tip para que sea más fácil a la hora de clasificar el tipo de perfil que tiene un determinado paciente. Por ejemplo: cuando hablamos del perfil B, tendemos a recordar Belém do Pará, que tiene un clima cálido y húmedo. Otro perfil que se ajusta al uso de dobutamina se caracteriza por hipoperfusión tisular donde está frío, helado, mal perfundido y congestionado. Aquí, las mejores palabras que encajarían con este cuadro serían: Hipoperfusión tisular. En el perfil C, para que sea más fácil de recordar, solo piense en Curitiba, que es fría y húmeda. En relación al perfil L o D, es aquel en el que el paciente está frío, mal perfundido, pero no congestionado. El perfil L es de bajo gasto y suele estar presente en pacientes que ya estaban usando un diurético, por ejemplo, o que tenían diarrea. De esa manera, estará hipovolémico. Entonces, antes de empezar con la dobutamina, lo ideal es que hagas una prueba de volumen y así puedas regularizar la deuda.

Por tanto, el perfil que más se beneficiaría de la dobutamina sería el perfil C, que es más grave y de peor pronóstico.

¿Cómo puedo hacer la administración? ¿Con qué dosis empiezo? ¿Puedo hacerlo en acceso periférico o pasar por acceso central? ¿Cómo diluyo? ¿Tiene que estar en una bomba de infusión? ¿Es fotosensible?

Lo primero que debe entender es su presentación. La dobutamina se presenta en ampolla de 20ml. Por lo general, el medicamento se diluye para tener una solución final de 250 ml. La dilución generalmente se realiza en solución salina glucosada, pero también se puede realizar en solución salina. Si tienes dudas sobre qué solución usar, prefiera el de glucosa. Desde el momento en que sabemos que la ampolla contiene 20ml, tenemos algunas formas de dilución. Unos con formas más diluidas, otros más concentrados y esto influirá en la cantidad de volumen que se infundirá en el paciente. La siguiente es la forma en que la dobutamina estaría en su estado más diluido:

20ml de dobutamina – 230ml de solución de glucosa = 250ml de volumen total.

Pero, ¿cuál es el problema con este tipo de dilución? En un paciente con insuficiencia cardíaca, en ocasiones, tendremos que infundir 60 - 70 ml/h, esto durante 24 horas, lo que equivaldrá a 2l - 2,5l y el paciente está hipervolémico. Estaremos agregando volumen y esto traerá complicaciones futuras. Por lo que, normalmente, no utilizamos este tipo de dilución.

Las formas más comunes de dilución serían:

2 ampollas (40ml) de dobutamina – 210ml de solución de glucosa = 250ml de volumen total.

O:

4 ampollas (80ml) de dobutamina – 170ml de solución de glucosa = 250ml de volumen total.

En este último caso, necesitaríamos una mayor concentración y una menor velocidad de infusión.

NOTA: Aquí, deberá tener cuidado con el manejo y el destete. Cuanto mayor sea la concentración, más lento y gradual será el proceso de retirada de la dobutamina.

Segunda cosa: en relación a su administración, al ser un inodilatador, no tendría que preocuparme por la isquemia de miembros. Una de las principales preocupaciones en la infusión de vasoconstrictores, por ejemplo, es causar isquemia. La noradrenalina, la vasopresina y la adrenalina pueden causar daños muy graves si se filtran al tejido subcutáneo. En el caso de la dobutamina, difícilmente veremos casos en los que tenga algún tipo de problema, si hay alguna fuga. Así, se puede gestionar en acceso periférico. Pero, normalmente, el paciente se encuentra en un estado más grave y ya tiene un contexto de shock. Por lo tanto, es más plausible instalar un catéter central incluso para evaluar la microdinámica del paciente en cuestión.

Tercero: A pesar de ser una catecolamina, la dobutamina no es fotosensible. Tanto es así que su presentación es en ampolla transparente, blanca y translúcida. Por lo tanto, se puede usar normalmente.

Y cuarto: para la dobutamina se utiliza la bomba de infusión.

NOTA: Básicamente, cada 1 ml/h de dobutamina utilizado en la dilución de 4 ampollas en 170 ml de SG5% equivaldría a 1 mcg/kg/min en un paciente de 70 kg. Esta es una regla general y facilita el cálculo haciéndolo más hábil.

Supongamos que el médico en cuestión usó 2 ml/h en un paciente y vio que no había mejoría. ¿Lo está haciendo mal?

Primero, debe comprender que la dobutamina no se informará en ml/h, sino en mcg/kg/min. Su infusión por ml/h variará mucho según el peso del paciente. Sin embargo, la dosis estándar que se encuentra en la etiqueta es de 2,5 a 20 mcg/kg/min. Aunque el prospecto da la posibilidad de usar dobutamina hasta 20 mcg/kg/min, la tendencia es usar una dosis de 2.5 – 10 mcg/kg/min, porque es el rango donde hay un mayor beneficio neto. Y que sería eso? Cuando la dobutamina está elevada, hay un aumento en el gasto de energía del corazón y el consumo de oxígeno. Esto puede causar más arritmia. Por lo tanto, hasta 10 mcg/kg/min en un paciente descompensado ya estará generando el beneficio total del inotrópico. A partir de 10 mcg/kg/min, habrá un aumento muy grande de taquicardia. Si el paciente está betabloqueado, en ocasiones es necesario llegar cerca de los 20mcg/kg/min. Pero, el rango principal es de 2,5 a 10 mcg/kg/min. En algunos pacientes podemos llegar hasta 20mcg/kg/min.

Importante: siempre tenga cuidado con la dosis con la que comienza. Porque, a veces, el paciente tiene presión limítrofe. Y cuando se inicia una dosis muy agresiva (10-15mcg) de golpe, el paciente puede desarrollar taquicardia muy rápidamente. Así que comience con una dosis entre 5 y 10 mcg y vea cómo reaccionará el paciente.

Como regla general, ¿Cuál es el valor de la presión sistólica en el que uno debe tener miedo de inicia la dobutamina? Y si el paciente está por debajo de este valor y necesita el uso de dobutamina, ¿Qué se puede hacer? ¿Administro alguna medicación o conecto todo junto?

En cuanto al nivel de presión sistólica, normalmente por tener un efecto inotrópico catecolaminérgico, la dobutamina tiene la posibilidad de actuar sobre los receptores beta del vaso y esto provoca su dilatación. ¿Qué es el miedo? Es que si se empieza con una dosis muy alta o en un paciente que no está equilibrado, se puede producir presión baja. En pacientes con shock cardiogénico severo y con un nivel de presión - por lo menos de acuerdo con la Directriz Brasileña de Insuficiencia Cardíaca -, una presión arterial sistólica < 85 mmHg tendría riesgo de que la perfusión caiga más y con eso, desarrollar un shock, provocando que la paciente a tener un paro, por ejemplo, por AESP o asistolia. Entonces, con niveles de presión sistólica por debajo de 85 mmHg, la tendencia es iniciar un vasopresor. Evidentemente, no iniciará el vasopresor y entenderá que todo está bien. Aumenta el nivel de presión sistólica de la arteria. Al poco tiempo se puede iniciar dobutamina, optimizándola. Desde el momento en que aumenta el volumen sistólico, la tendencia es aumentar la presión rápidamente y así lograr reducir la dosis del vasopresor, como la noradrenalina.

Recordando que la dobutamina siempre se considerará como un puente, en el que se utilizará hasta que el paciente mejore, hasta pensar en un trasplante de corazón, hasta la implantación de un dispositivo de asistencia ventricular o incluso como cuidados paliativos, hasta que el paciente fallezca. Cabe señalar que no es porque el paciente tenga una IC grave avanzada que esté en cuidados paliativos por lo que no se iniciará la dobutamina. También porque la dobutamina no aumentará la esperanza de vida. Pero, aquellos pacientes que tienen IC en fase terminal, pero que también ha sido elegido como medio paliativo, pueden iniciar el uso de inotrópicos con el fin de brindarles una mejor calidad de vida. Entonces, recuerde: siempre se utilizará como puente la indicación de dobutamina además del perfil hemodinámico del paciente.