Testosterona aumenta o risco de fratura: novos dados

Após a publicação do TRAVERSE trial em 2023, que demonstrou não inferioridade da reposição de testosterona em gel em homens com hipogonadismo em relação ao risco cardiovascular, aguardávamos a publicação dos dados referentes ao risco de fratura, uma vez que, conforme adiantado pelos autores, este risco havia, surpreendentemente, aumentado.

E estes dados foram, finalmente, publicados agora em janeiro de 2024. Os resultados são derivados de um subtrial do TRAVERSE que avaliou o risco de fraturas em homens com hipogonadismo em terapia de reposição com testosterona (TRT) - preparação em gel.

A hipótese era de que a reposição de testosterona diminuiria o risco de fratura. Afinal, sabemos que o hipogonadismo é causa de baixa massa óssea em homens. E estudos têm demonstrado melhora da densidade mineral óssea com a TRT em homens com hipogonadismo, seja medida através da densitometria óssea seja através de tomografia computadorizada quantitativa.

Da mesma forma, outros estudos demonstraram melhora da qualidade óssea com a TRT. No entanto, até o momento, não havia evidência de que este tratamento reduziria o risco de fratura, embora o esperado fosse que, uma vez avaliado por tempo suficiente, este risco diminuiria.

Este resultado, no entanto, não foi o encontrado pelo subtrial do TRAVERSE.

Foram avaliados mais de 5 mil homens na meia-idade ou idosos (idade média em torno dos 64 anos) em um tempo de seguimento médio de 3,19 anos. Ocorreu fraturas clínicas em 3,5% dos participantes do grupo em reposição de testosterona versus 2,46% no grupo placebo. E a conclusão foi de que a terapia de reposição de testosterona aumenta o risco de fratura. Os sítios de fratura mais comuns foram costelas, punho e tornozelo.

Foram excluídas da análise fraturas que não são consideradas de fragilidade: crânio, face, esterno, mãos e pés. Mas mesmo quando estes sítios foram incluídos, o risco persistiu mais alto no grupo da TRT.

Os grupos foram pareados para idade, etnia, níveis séricos de testosterona e estradiol e uso de tratamento para osteoporose (< 1% dos participantes faziam tratamento para osteoporose no início do estudo). Quando se analisou apenas os indivíduos que não estavam em tratamento para osteoporose, o risco de fratura continuou mais alto entre os que fizeram a reposição de testosterona.

Mas qual seria o motivo deste surpreendente achado?

Conforme os autores apontam na discussão, o estudo não foi desenhado buscando explicações para este achado, até porque eles não o esperavam. Eles não analisaram mudanças na densidade ou qualidade óssea durante a intervenção. E, portanto, não foram capazes de apontar uma possível explicação.

Porém, uma hipótese apontada por alguns é a de que a mudança comportamental possivelmente apresentada pelos pacientes em TRT poderiam ter os colocado em maior risco de sofrer fraturas. Afinal, estudos prévios apontam que a reposição de testosterona aumenta a percepção de energia e fazem os homens caminhar mais rápido e por mais tempo. Isto, no entanto, não foi avaliado pelo TRAVERSE.

Importante lembrar que a maioria dos indivíduos incluídos no estudo apresentavam níveis de testosterona basal em níveis mais compatíveis com hipogonadismo funcional (mediana de 227 ng/dl), reforçado pelo fato do IMC médio dos participantes ter sido de 35. Isso nos faz questionar se o mesmo resultado teria sido visto em indivíduos com hipogonadismo orgânico e níveis mais baixos de testosterona total.

De qualquer modo, esse efeito inesperado da TRT sobre o risco de fratura, associado aos outros eventos adversos demonstrados pelo TRAVERSE (embolia pulmonar, lesão renal aguda e fibrilação atrial) nos faz questionar até que ponto os benefícios da reposição de testosterona em homens idosos com hipogonadismo, especialmente se funcional, superam os riscos.