Terapia sequencial da osteoporose

A osteoporose é uma doença sistêmica crônica que deve ser tratada por toda a vida a partir do momento do seu diagnóstico. No entanto, o arsenal terapêutico disponível na prática clínica é ainda limitado em relação ao tempo de uso. Afinal, enquanto os anti-reabsortivos não costumam ser mantidos por tempo indefinido pelo aumento do risco de eventos adversos que, embora raros, são graves, as drogas anabólicas, teriparatida e romosozumabe, são limitadas a 1 e 2 anos de uso, respectivamente. Desta forma, a terapia sequencial surge como uma alternativa para manutenção do tratamento da osteoporose a longo prazo.

Publicação recente do The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism discute a terapia sequencial da osteoporose à luz das evidências atuais, apontando os principais estudos sobre o tema e as lacunas ainda presentes na literatura. Em resumo, abaixo, as principais recomendações dos autores:

1. Transição do bisfosfonato para outra droga anti-reabsortiva: na presença de falha ou intolerância ao tratamento com um bisfosfonato oral, temos duas opções: trocar para ácido zoledrônico ou denosumabe. Estudo que comparou as duas possibilidades mostrou que a troca para denosumabe resulta em maior ganho de densidade mineral óssea (DMO), mas não há dados referentes ao risco de fraturas. A troca para raloxifeno também é possível, mas devemos lembrar que esta droga protege apenas contra fraturas vertebrais.

2. Transição do denosumabe para bisfosfonato: sabemos que a suspensão do denosumabe está associada ao aumento do risco de fraturas vertebrais múltiplas de rebote. Portanto, embora ainda faltem evidências sobre a melhor conduta após esta suspensão, tem-se postulado a obrigatoriedade de um bisfosfonato 6 meses após a última aplicação de denosumabe. Em casos de uso por menos de 2,5 anos, pode-se optar por alendronato ou zoledronato. Quando o uso é mais prolongado, prefere-se o ácido zoledrônico. Já o raloxifeno não parece ser tão eficaz quando o bisfosfonato em impedir o aumento do remodelamento ósseo após a interrupção do denosumabe. Além disso, uma dúvida ainda não respondida pela literatura é se o uso prévio de bisfosfonato ao denosumabe atenuaria o risco de fraturas de rebote após a interrupção. Os estudos sobre isso ainda são pequenos e contraditórios.

3. Transição do denosumabe para teriaparatida: sabemos que o análogo do PTH estimula a reabsorção óssea após seu início, de modo que dificilmente o seu uso após a suspensão do denosumabe impediria o aumento rebote da ação osteoclástica. Pelo contrário: dados do DATA-Switch mostraram que após transicionar de denosumabe para teriparatida, ocorria uma perda transitória da massa óssea. Desta forma, não se recomenda o início de teriapatida após o denosumabe. O mesmo parece ser verdade para o abaloparatida, droga não disponível no Brasil.

4. Transição do denosumabe para romosozumabe: considerando que a droga anti-esclerostina tem efeito duplo, anabólico e anti-reabsortivo, seria possível deduzir que ela atenuaria a hiperativação osteoclática após a suspensão do denosumabe. Mas temos apenas um pequeno estudo com 16 mulheres na pós-menopausa que receberam romosozumabe após apenas 1 ano de uso de denosumabe. A DMO aumentou em coluna lombar e se manteve estável em quadril. Porém, ainda precisamos de mais e maiores estudos sobre a segurança desta transição, de forma que ainda não se orienta a troca de denosumabe por romosozumabe.

5. Transição de uma droga anabólica para uma droga anti-reabsortiva: após a suspensão de teriparatida ou romosozumabe, é fundamental o início imediato de um anti-reabsortivo (bisfosfonato ou denosumabe) para evitar a perda de massa óssea que pode advir caso nenhuma terapia sequencial seja realizada. Aliás, o início do tratamento da osteoporose com droga anabólica seguida por droga anti-reabsortiva parece ser a terapia sequencial mais eficaz no tratamento da osteoporose, não sendo à toa o tratamento de escolha em pacientes de muito alto risco de fratura.

6. Transição de bisfosfonato para uma droga anabólica: o uso prévio de bisfosfonato atenua o efeito das drogas anabólicas sobre a massa óssea, especialmente quando ocorre a troca para teriparatida. No estudo que comparou o análogo de PTH ao romosozumabe neste cenário, houve perda de DMO no quadril nos primeiros 6 meses após a troca para teriparatida, não sendo o mesmo observado com o romosozumabe.

Embora este estudo não tenha avaliado o risco de fratura, seus dados fizeram com que a maioria dos especialistas tenha preferido a terapia sequencial para o anticorpo anti-esclerostina naqueles pacientes que já vem em uso de bisfosfonato. Vale ressaltar que, quanto menos potente é o anti-reabsortivo, como no caso do raloxifeno, menor é o efeito atenuante sobre a terapia sequencial com anabólico.

Desta forma, embora tenhamos ainda necessidade de dados futuros para melhor embasar a terapia sequencial da osteoporose, especialmente no que diz respeito à interrupção do denosumabe, alguns aspectos já estão bem estabelecidos: a forma mais eficaz de ganhar massa óssea é iniciar o tratamento com droga anabólica, seguindo com anti-reabsortivo; o uso de anti-reabsortivo após o uso de anabólico é requerido para manter a massa óssea ganha; após a suspensão de denosumabe, é mandatório o início de bisfosfonato, devendo-se evitar teriparatida; o uso prévio de bisfosfonato pode, modestamente, diminuir o efeito da droga anabólica feita em sequência, mas não deve ser considerada contraindicação para a terapia anabólica.