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Desde a publicação dos dados do WHI no ano de 2002, a sociedade, incluindo muitos profissionais de saúde, tem olhado com desconfiança para a terapia hormonal da menopausa (THM). A prescrição do estrógeno sofreu uma redução significativa diante do receio do aumento do risco cardiovascular. No entanto, após duas décadas, algumas novas evidências e muita discussão sobre o tema, sabemos que é possível sim fazer a indicação de forma segura para algumas mulheres.
A primeira pergunta que devemos nos fazer diante de uma mulher que se encontra na menopausa é: há real necessidade de prescrever estrógeno para ela? E o que seria esta real necessidade? A presença de sintomas climatéricos frequentes, indesejáveis e com significativo impacto na qualidade de vida. Neste contexto, são os sintomas vasomotores (os tão desconfortáveis fogachos) os principais vilões.
Portanto, se estes sintomas estiverem presentes, a THM com estrógeno por via sistêmica (oral ou transdérmico) está sim indicada. No entanto, uma próxima pergunta se impõe: para esta mulher, a terapia hormonal da menopausa é segura? E para respondermos esta pergunta, duas características devem ser avaliadas: a idade e o tempo de menopausa.
Se a mulher tiver menos de 60 anos de idade e menos de 10 anos de menopausa, podemos considerar a prescrição com segurança. Afinal, o grupo de mulheres analisadas no WHI tinham uma média de idade acima de 60 anos e um longo tempo de menopausa. Mas quando analisado o subgrupo de mulheres mais jovens e com menos tempo de menopausa, a reposição estrogênica se mostrou segura.
Resta, então, uma terceira pergunta para se certificar da segurança da prescrição: há alguma contraindicação para a THM? E quais seriam estas contraindicações? Presença de câncer estrógeno-dependente; tromboembolismo; doença cardiovascular; doença hepática ativa e sangramento uterino disfuncional. Portanto, estas condições devem ser avaliadas e afastadas antes do início da terapia hormonal da menopausa.
Como estamos falando sobre terapia sistêmica, é importante lembrar que algumas condições contraindicam apenas a prescrição por via oral, mas permite ainda o uso de estrógeno transdérmico. É o caso de pacientes com diabetes mellitus (desde que sem doença cardiovascular), hipertrigliceridemia, enxaqueca e colelitíase.
E nos casos em que uma contraindicação impede a prescrição por qualquer via sistêmica? Para melhorar os sintomas vasomotores, podemos tentar algumas drogas que têm se mostrado eficazes neste tratamento, como venlafaxina, paroxetina, gabapentina e escitalopram. Felizmente, estudos com novas drogas para o tratamento dos fogachos continuam, como é o caso do promissor fezolinetant.
Vale ressaltar que, caso os sintomas menopausais se restrinjam aos genitourinários, é suficiente a prescrição da terapia hormonal apenas por via vaginal. Nestes casos, as contraindicações citadas acima não se fazem presentes, embora não haja estudos de segurança em mulheres com câncer estrógeno-dependentes, por exemplo. Nestes casos, sugere-se que a decisão da prescrição seja compartilhada com o oncologista.
E já que falamos de decisão compartilhada, não devemos esquecer que esta indicação depende também do desejo, dos receios e da opinião da mulher que, afinal de contas, é a principal interessada nesta discussão. Cabe ao profissional esclarecer os prós e contras, divulgar as evidências e ouvir os anseios da paciente, para que, assim, uma decisão mais acertada seja tomada.
Em resumo, a terapia hormonal da menopausa por via sistêmica pode ser indicada em mulheres com sintomas vasomotores que impactem negativamente na sua qualidade de vida, mas quem tenham: menos de 60 anos de idade; menos de 10 anos de menopausa; e ausência de contraindicações. Ou seja, devemos sempre encontrar o equilíbrio entre risco e benefício e individualizar cada caso.
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