Terapia combinada com inibidores de SGLT-2 e agonistas de GLP-1: os benefícios são aditivos?

Diversas diretrizes recomendam os inibidores do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2) ou os agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon (aGLP1) como terapia de primeira linha pacientes com diabetes tipo 2, principalmente em pacientes com comorbidades cardiovasculares e renais, considerando os benefícios encontrados nos diversos ensaios clínicos. Como possuem mecanismos de ação diferentes, acredita-se que a terapia combinada proporcionaria benefícios adicionais, um ponto que não foi abordado nos estudos. A Sociedade Brasileira de Diabetes sugere que a terapia combinada “pode ser considerada” para pacientes em com alto ou muito alto risco de doença cardiovascular aterosclerótica por estar associada a um menor número de eventos CV e à diminuição da mortalidade por todas as causas.

Ensaios clínicos anteriores já avaliaram a combinação entre as duas classes. No estudo SUSTAIN9, a semaglutida foi adicionada ao esquema terapêutico de pacientes com diabetes em uso prévio de iSGLT2. A combinação levou a redução adicional de 1,4% na HbA1c e de 3,8kg de peso. Porém nenhum estudo avaliou diretamente a associação em relação aos desfechos cardiovasculares e renais.

Uma nova meta-análise, publicada na revista Lancet Diabetes, aponta melhorias importantes nos resultados cardíacos e renais com iSGLT-2, independentemente do uso de aGLP-1. Foram incluídos dados de 12 ensaios randomizados e controlados por placebo, envolvendo 72.000 pacientes com diabetes. Destes, 4% estavam em uso de agonistas do GLP-1, gerando um grupo de 3000 indivíduos. Os iSGLT-2 (vs. placebo) foram associados a um risco significativamente menor de eventos cardiovasculares (HR, 0,89), hospitalização por insuficiência cardíaca ou morte relacionada a doenças cardiovasculares (HR, 0,77), progressão da doença renal crônica (HR, 0,67) e declínio mais lento da taxa de filtração glomerular (em 30%); o benefício foi semelhante independentemente do uso de aGLP-1 no início do estudo.

Os resultados reforçam que os benefícios cardiometabólicos dos inibidores do SGLT-2 são independentes da terapia com agonistas do GLP-1. A análise sugere que os efeitos destas classes de medicamentos podem complementar-se, embora não sejam suficientes para provar um efeito aditivo. Seguimos a recomendação de priorizar a associação nos casos de maior risco cardiovascular, embora diante da grande potência no controle glicêmico, sem episódios de hipoglicemia e dos benefícios no controle do peso, sua utilização tem racional suficiente para uso sempre que possível.

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