Tenecteplase equivale a Alteplase no AVC Isquêmico?

Que a alteplase é utilizada há muito tempo para tratamento fibrinolítico de pacientes com AVC isquêmico, nós já sabemos. Mas qual o papel da tenecteplase nesse cenário? O estudo ATTEST-2 procurou responder essa pergunta. Os resultados foram apresentados em outubro no World Stroke Conference 2023, pelo Dr. Keith Muir, neurologista da Universidade de Glasgow, Reino Unido. Vamos reforçar os pontos-chave deste importante trial enquanto aguardamos a sua publicação.

• O ensaio clínico ATTEST-2 foi iniciado em 2017 e a inclusão de pacientes foi concluída neste ano, com uma pausa em 2020 por causa da pandemia. Os resultados atuais são preliminares, e o estudo segue finalizando os eventos adversos (desfechos secundários e de segurança).

• O trial, que foi realizado em 40 hospitais no Reino Unido, teve um desenho pragmático, randomizando 1.858 pacientes com AVC isquêmico agudo elegíveis para trombólise dentro de 4,5 horas do último momento vistos normais, para a dose padrão de alteplase, 0,9 mg/kg administrada em bolus (10%) seguida de infusão (90%) versus a dose em bolus de tenecteplase (0,25 mg/kg).

• O desfecho primário foi a distribuição da escala de Rankin modificada (mRS) em 90 dias, e o estudo teve uma análise hierárquica, buscando a não-inferioridade e depois a superioridade. O endpoint primário – a distribuição mRS em 90 dias – mostrou que a não-inferioridade foi alcançada.

• Os resultados traduziram-se numa razão de probabilidade ajustada de 1,07 a favor da tenecteplase (IC 95%, 0,90 - 1,27). A tenecteplase não demonstrou superioridade sobre a alteplase. O desfecho secundário sobre os pacientes que alcançaram mRS 0-1 (excelente resultado funcional) mostrou uma diferença absoluta de pouco menos de 2% a favor da tenecteplase. A diferença de risco para esse desfecho foi de 1,99 (IC 95%, –2,77 a 6,75). A razão de chances foi de 1,05 (IC 95%, 0,85 - 1,30). Embora não tenha sido superior, no entanto, ficou dentro da margem de não-inferioridade (P=0,002).

• A recuperação neurológica precoce foi semelhante nos dois grupos, com uma redução na pontuação da NIH Stroke Scale desde a admissão até 24 horas de 3 pontos em ambos os grupos. Em termos de segurança, não houve diferenças significativas entre os dois grupos.

Conclusões

"Estes resultados confirmam amplamente as conclusões do ensaio clínico anterior ACT e podem ser utilizados para reforçar a recomendação a favor da tenecteplase como tratamento padrão para a trombólise", comentou Dr. Muir.

Este resultado aumenta a evidência crescente de que a tenecteplase deve ser considerada como um agente trombolítico de primeira linha para o tratamento de pacientes com AVC isquêmico agudo e tem vantagens significativas sobre o tratamento atual em termos de facilidade de uso. Afinal, a vantagem da tenecteplase seria a administração em única injeção em bolus.

Após a esperada publicação do ATTEST-2 trial, uma meta-análise envolvendo todos os diferentes estudos seria interessante, pois permitiria o ajuste adequado dos desenhos dos vários ensaios clínicos e também maior robustez para novas diretrizes internacionais e nacionais.