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Telemonitorización en insuficiencia cardíaca: ¿es hora de usarla en la práctica clínica?
Escrito por
Denis Lopes
Publicado em
12/7/2020
Durante la pandemia de COVID-19, CFM reguló el uso de tres tipos de telemedicina en Brasil:
1- Teleorientación, en la cual los médicos pueden guiar y derivar pacientes de forma remota;
2- Teleconsulta, que es la discusión de un caso exclusivamente entre médicos, para asistencia diagnóstica o terapéutica;
3- y Telemonitorización, que permite el monitoreo remoto de pacientes que ya están siendo seguidos.
Hasta la fecha, el método de monitoreo remoto con la evidencia más convincente en IC es CardioMEMS, un dispositivo implantado percutáneamente en la arteria pulmonar que transmite los valores de presión central a un servidor seguro. Los ensayos clínicos de telemonitorización de IC no invasiva tienden a tener resultados contradictorios, debido a las diferencias en las poblaciones estudiadas, las políticas de salud en cada país y las herramientas de monitoreo adoptadas. Sin embargo, la mayoría de los metaanálisis y las revisiones sistemáticas reportan beneficios consistentes en términos de morbilidad y mortalidad.
Recientemente, un ensayo clínico francés multicéntrico, OSICAT, investigó los efectos de un programa de telemonitorización no invasivo para prevenir muertes por todas las causas u hospitalizaciones no planificadas en pacientes con insuficiencia cardíaca. El estudio incluyó a 937 pacientes con IC (aproximadamente el 60% tenía FE ≤40%), hospitalizados por descompensación en los últimos 12 meses y que tenían acceso a Internet; 482 pacientes fueron asignados al azar al grupo de telemonitorización y 455 a un grupo de atención estándar. La edad promedio de los participantes fue de 70 años, más del 80% de ellos estaban en NYHA 2-3, aproximadamente la mitad tenía enfermedad de las arterias coronarias, un tercio tenía fibrilación auricular y un tercio tenía diabetes. El uso de betabloqueantes, IECA / BRA y antagonistas de la aldosterona fue aproximadamente del 70%, 75% y 46%, respectivamente; El 13% tenía un desfibrilador implantable. La telemonitorización consistió en una balanza electrónica para medir el peso corporal y una tableta conectada a Internet para responder preguntas sobre los síntomas. Estos datos fueron transmitidos diariamente a un servidor seguro y analizados automáticamente por un sistema de alerta, para anticipar episodios de descompensación de IC. En el caso de una alerta, las enfermeras de una unidad central revisarían los datos transmitidos y determinarían si era necesario contactar a un médico, con una llamada de seguimiento después de 48 horas.
Después de 18 meses de seguimiento, no hubo diferencias significativas en el resultado primario de muerte por todas las causas u hospitalizaciones por IC entre los grupos de telemonitorización versus control (HR 0,97 [IC 95% 0,77-1,23; P = 0 80] Sin embargo, después de ajustar por una serie de factores de riesgo, la telemonitorización se asoció con una reducción del 21% en el resultado secundario de la hospitalización no planificada por IC; esta reducción fue del 38% en pacientes que estaban en aislamiento social. Además, el análisis de subgrupos sugirió un beneficio significativo de la telemonitorización sobre el resultado primario en pacientes con NYHA 3-4 y en aquellos con al menos un 70% de adherencia al protocolo.
Siempre vale la pena reforzar: los resultados secundarios y el análisis de subgrupos, especialmente en los estudios que no mostraron diferencias en el resultado primario, se consideran "generadores exploratorios o de hipótesis".
OSICAT no evaluó el impacto de la telemonitorización en regiones con diferentes sistemas de salud y políticas de reembolso, ni caracterizó el papel de los médicos generales o especialistas en el protocolo de atención. Como en el SUS brasileño, el sistema de salud francés es universal y está financiado, en gran parte, por el Estado. Francia también cuenta con un sistema de derivación y contrarreferencia, pero existe una coparticipación y los pacientes son libres de elegir a dónde quieren que se les remita. El estudio tampoco dijo cuántos pacientes realmente contactaron a un médico, qué recomendación recibieron o, lo que es más importante, si siguieron la recomendación.
De todos modos, en opinión de los expertos en telemedicina, un sistema de atención remota que sea barato, fácil de usar y centrado en el paciente no necesita ser superior a las formas tradicionales de atención; basta con demostrar que no es inferior. Teniendo en cuenta el largo tiempo de espera para las citas de seguimiento en el SUS y la creciente necesidad de citas extras, quizás los recursos de salud podrían ser mejor focalizados si las herramientas de telemonitorización se individualizaran y adaptaran para ciertos subgrupos de pacientes con IC. Además, la telemonitorización es una alternativa para mantener el aislamiento social y reducir el riesgo de infecciones, ya sea debido a un rinovirus estacional o al nuevo coronavirus.
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