TAVI en pacientes de bajo riesgo: análisis de 2 años del PARTNER 3

Con la reciente incorporación de TAVI en la lista de la Agencia Nacional de Salud (Brasil) y en varias otros países, la atención al procedimiento ha sido más intensa. Por supuesto, es muy seductor proponer al paciente un abordaje menos invasivo, minimalista y de rápida recuperación, pero debemos estar atentos a ciertos aspectos del procedimiento. Uno de los puntos de mayor duda es la durabilidad de estos dispositivos implantados y si se podría comparar a durabilidad de las bioprótesis convencionales. Dado que, después de las publicaciones PARTNER 3 y EVOLUT Low Risk, el perfil de los pacientes tiende a cambiar para individuos más jóvenes, con menos comorbilidades y una mayor esperanza de vida, es fundamental comprender la evolución de estas prótesis.

Recientemente se publicó el seguimiento a 2 años del estudio PARTNER 3, en el que se randomizaron a mil pacientes entre intervención quirúrgica convencional e implante de TAVI en pacientes con STS <4% (riesgo quirúrgico bajo) que presentaban estenosis aórtica severa sintomática. La evaluación estuvo dirigida a los nuevos criterios de deterioro de la bioprótesis, incluyendo el concepto de falla de bioprótesis (BVF).

El resultado combinado de muerte, accidente cerebrovascular y rehospitalización cardiovascular mantuvo la superioridad en el grupo TAVI. Ahora, si retiramos del resultado combinado la variable de rehospitalización cardiovascular desde el final del primer año hasta el segundo año, TAVI presentó más eventos. Sin embargo, observando la curva de los 2 años completos, tanto el TAVI como la cirugía son equivalentes. Entre algunas posibilidades sobre este hallazgo se consideró la revascularización más efectiva en el grupo de pacientes quirúrgicos, lo que puede haber tenido impacto solo durante el segundo año de evolución, pero no es un dato concluyente. El análisis categórico de la mejora de la calidad de vida fue superior en TAVI durante los 2 años, como se había encontrado ya en la publicación original.

Hablando ahora de los aspectos hemodinámicos de la bioprótesis, la trombosis de valvas fue más frecuente en la prótesis TAVI y, cuando ocurrió, presentó en más de la mitad de los casos elevación significativa de los gradientes. Es interesante resaltar que el 75% de los casos fueron asintomáticos y estos hallazgos fueron observaron en el análisis ecocardiográfico de rutina. El artículo justifica que una búsqueda más rigurosa de esta complicación pudo haber justificado los hallazgos, pero también señala que la pronta anticoagulación revirtió por completo los hallazgos hemodinámicos y que no hubo ninguna manifestación clínica o eventos embólicos como falla de la bioprótesis.

La insuficiencia peri-protésica o leak de grado moderado o grave fue similar en ambos grupos (con muy baja prevalencia), pero cuando se evaluó el grado discreto, el TAVI tuvo una mayor incidencia, aunque esto no tuvo repercusión clínica.

Así, en un análisis definitivo sobre el deterioro siguiendo los criterios propuestos por el VARC-3, a lo largo de los dos años, se constató que en ambos grupos se trataba de un evento raro y que no existían diferencias entre TAVI o prótesis convencionales.

La mayor crítica de los hallazgos es exactamente el tiempo de seguimiento. No se esperan eventos como estos en menos de 5 años de seguimiento. Se realizaron análisis similares en el seguimiento a más largo plazo de los pacientes de PARTNER 2, pero claro es una cohorte relativamente diferente.

Otro punto es que los pacientes más complejos con una anatomía más desafiante fueron excluidos del ensayo y se sabe que estos desafíos anatómicos tienen un impacto negativo en la durabilidad de las bioprótesis. Quizás el "mundo real" nos muestre algunos aspectos diferentes ...

Son datos importantes y apuntan a lo que ya nos imaginabamos. Parece haber una durabilidad similar entre el TAVI de nueva generación y las prótesis convencionales, incluso en pacientes de bajo riesgo quirúrgico, pero tenemos que esperar unos años más para tener cifras que documenten este hallazgo.