TAVI em pacientes de baixo risco: análise de 2 anos do PARTNER 3

Com a recente incorporação do TAVI no Rol da Agência Nacional de Saúde aqui no Brasil, a atenção ao procedimento voltou com mais intensidade. Claro que é muito sedutor propor ao seu paciente uma abordagem menos invasiva, minimalista e com rápida recuperação, mas devemos estar atentos a determinados aspectos do procedimento. Um dos pontos de maior questionamento é sobre a durabilidade desses dispositivos implantados e se seriam comparados às biopróteses convencionais. Como, após as publicações do PARTNER 3 e do EVOLUT Low Risk, o perfil de pacientes tende a mudar para indivíduos mais jovens, menos comorbidades e expectativa de vida maior, entender a evolução dessas próteses é fundamental.

Recentemente, foi publicado o follow-up de 2 anos do estudo PARTNER 3, em que mil pacientes foram randomizados entre intervenção cirúrgica convencional e implante de TAVI nos pacientes com STS < 4% (baixo risco cirúrgico) que tinham estenose aórtica importante sintomática. A avaliação foi direcionada para os novos critérios de deterioração da bioprótese, incluindo aqui o conceito de falência de bioprótese (BVF).

Dados clínicos de endpoint combinado de morte, acidente vascular cerebral e re-hospitalização cardiovascular mantiveram superioridade no grupo TAVI. Retirando desse desfecho a reinternação, do final do primeiro ano até o segundo, TAVI apresentou mais eventos, mas observando a curva dos 2 anos completos, tanto TAVI como cirurgia se equivalem. Algumas possibilidades sobre esse achado foram consideradas como revascularização mais efetiva no grupo de pacientes cirúrgicos, podendo ter apresentado impacto apenas ao longo do segundo ano de evolução, mas não é um dado conclusivo. Análise categórica de melhora de qualidade de vida foi superior no TAVI ao longo dos 2 anos, como havia sido encontrado na publicação original.

Falando agora sobre os aspectos hemodinâmicos da bioprótese, a trombose de folheto foi mais frequente na prótese TAVI e, quando ocorria, apresentava em mais da metade dos casos elevação significativa dos gradientes. Interessante ressaltar que 75% dos casos eram assintomáticos e foram vistos em análise ecocardiográfica de rotina. O artigo justifica que uma procura mais rigorosa dessa complicação pode ter justificado os achados, mas também aponta que a pronta anticoagulação reverteu por completo os achados hemodinâmicos e que, não houve manifestação clínica como falência de bioprótese ou eventos embólicos.

Regurgitação para-protética ou Leak de grau moderado ou maior foi semelhante nos dois grupos (com baixíssima prevalência), mas quando foi avaliado o grau discreto, TAVI teve incidência mais elevada, embora isso não tenha trazido repercussão clínica alguma.

Assim, em uma análise definitiva sobre deterioração seguindo os critérios propostos pelo VARC-3, ao longo dos dois anos, viu-se que em ambos os grupos foi um evento raro e que não houve diferenças entre TAVI ou prótese convencional.

A maior crítica aos achados está exatamente no tempo de acompanhamento. Não é de se esperar eventos como esses em menos de 5 anos de acompanhamento. Foram realizadas análises semelhantes no acompanhamento de maior prazo dos pacientes do PARTNER 2, mas é uma coorte relativamente diferente.

Outro ponto é que pacientes mais complexos e com anatomia mais desafiadora foram excluídos do trial e é sabido que esses desafios impactam negativamente na durabilidade das biopróteses. Talvez o “mundo real” nos mostre alguns aspectos distintos...

São dados importantes e apontam para o que já imaginávamos. Parece haver durabilidade similar entre as próteses de novas gerações TAVI e convencional, mesmo nos pacientes de baixo risco cirúrgico, mas temos que aguardar mais alguns anos para termos números para documentar esse achado.