Tabagismo e risco de insuficiência cardíaca (IC)

Não é novidade para ninguém que o tabagismo está associado às doenças cardiovasculares, incluindo entre elas a insuficiência cardíaca (IC). Com cerca de 1,3 bilhão usuários de tabaco no mundo⁽¹⁾, é natural haver preocupação com os impactos desse hábito na saúde populacional. Dentre as doenças associadas a isso, a IC  ^{(2, 3)} é uma das mais graves e o tabagismo é considerado o principal fator de risco modificável para essa doença. Entretanto, quando avaliamos um paciente com IC, não basta abordar apenas a síndrome clínica, pois classificar sua doença conforme a fração de ejeção (FEVE) IC com FEVE preservada (ICFEP) ou reduzida (ICFER) é importante para a determinação de condutas e terapias medicamentosas. Tendo em vista a relevância dessa categorização, um estudo recentemente publicado no Journal of the American College of Cardiology⁴ verificou a associação do tabagismo com desenvolvimento de IC, e com os fenótipos individuais ICFER e ICFEP. Outro ponto interessante desse artigo é que o autor avaliou o risco de desenvolvimento dessas duas classificações também entre os abstinentes, com nada menos de 30 anos de seguimento! O banco de dados em que o estudo se baseou continha 15.792 pacientes, com idade entre 45 e 64 anos, incluídos nos EUA, a partir do ano de 1987-1989 com seguimentos periódicos até 2019. Para esse estudo específico, foram avaliados 10.407 pacientes a partir de 2005, pois foi quando a IC começou a ser rastreada nessa população. Os critérios de exclusão eram: possuir internação prévia por IC, a presença de IC prévia em estágio 3 de Gothenburg, possuir dispneia de origem cardíaca, fazer uso de digitálicos ou de diuréticos de alça. Após aplicação desses, tiveram uma amostra final de 9.345 pacientes e a cada visita periódica eles eram classificados como: nunca fumante, fumante atual e ex-fumante. Com relação à IC, os pacientes eram categorizados a partir de hospitalizações com essa causa definida ou provável, onde também era verificada sua FEVE e classificado como ICFEP os pacientes com FEVE ≥ 50% e ICFER com < 50%. Ao longo de um seguimento médio de 13 anos, a incidência total de IC foi de 11,3/1000 pessoas-ano, com maior taxa de incidência entre os fumantes ativos (20,1/1000 pessoas-ano). A distribuição entre ICFER e ICFEP foi bastante equilibrada entre as categorias do tabagismo. Em comparação com quem nunca fumou, os fumantes ativos possuíram um risco 2,4 maior de desenvolver IC, enquanto que cessar o tabagismo fez o risco relativo cair consideravelmente, mas não a ponto de retornar ao risco basal, ficando em 1,36. Da mesma forma, a distribuição entre ICFER e ICFEP foi similar. O estudo observou ainda que a carga tabágica também exerce influência sobre o risco, sendo maior à medida que ela aumenta. Quem fuma 25 maços-ano possui um risco cerca de 2 vezes maior de desenvolver IC  enquanto  naqueles que possuem uma carga considerada intermediária (entre 10 e 25 maços-ano), o risco cai consideravelmente para 1,19 vezes. Aqueles que possuem uma carga menor que 10 maços-ano possuem um risco considerado desprezível pelo estudo. Mais uma vez, a distribuição entre os dois fenótipos da IC foi equilibrada. Quando o assunto é a abstinência, mesmo após 20 anos o paciente mantinha um risco de 1,3 maior de desenvolver IC quando comparado aos que nunca fumaram. Essa população só teria um risco semelhante à população que nunca usou o cigarro após 30 anos de abstinência.  Novamente, os fenótipos não tiveram diferenças significativas ou não atingiram relevância estatística. Sob essa última ótica, temos um estudo publicado no Circulation Heart Failure⁵, em que os pacientes foram avaliados após 15 anos de abstinência, mas nesse outro artigo foi estudado o risco de desenvolver IC e morte, com a carga tabágica elevada (≥ 32 maços-ano) ou baixa (<32 maços-ano).  A conclusão foi que os indivíduos de menor carga conseguiram retornar ao risco semelhante àqueles que nunca fumaram no prazo do estudo, algo que o grupo de carga elevada não foi capaz. O autor relata ser de certa forma esperado encontrar relação entre tabagismo e desenvolvimento de ICFER, uma vez que esse hábito é um fator de risco relevante para doença arterial coronariana e esta aumenta o risco da primeira. Entretanto, a ligação entre tabagismo e o desenvolvimento de ICFEP permanece não esclarecida. As principais hipóteses sobre esse elo baseiam-se no fato de que fumar causa elevação da PA, acelera o processo de arterioesclerose, aumenta o estresse oxidativo e inflamação, além de causar disfunção mitocondrial cardíaca. Como esse estudo pode impactar na nossa conduta cotidiana? As evidências trazidas por esse estudo vêm a confirmar o que já sabíamos ou no mínimo presumíamos a respeito do tema:

• O tabagismo se associa a um maior risco de IC e, quanto maior a carga tabágica, pior.
• Um diferencial é de agora sabermos que este risco é de desenvolvimento tanto de ICFER como ICFEP aparentemente de forma equilibrada.
• Mesmo cessando o tabagismo, há um risco residual por décadas, que só se equipara aos nunca fumantes após mais de 30 anos de abstinência, ou seja, não basta apenas incentivar seu paciente a cessar o tabagismo, mas deve-se ajudá-lo a manter-se abstinente por décadas.

  REFERÊNCIAS  

1. OPAS. Queda do consumo de tabaco: OMS pede que países invistam para ajudar mais pessoas a pararem de fumar 2021 [Available from: https://www.paho.org/pt/noticias/16-11-2021-queda-do-consumo-tabaco-oms-pede-que-paises-invistam-para-ajudar-mais-pessoas.
2. Eaton CB, Pettinger M, Rossouw J, Martin LW, Foraker R, Quddus A, et al. Risk Factors for Incident Hospitalized Heart Failure With Preserved Versus Reduced Ejection Fraction in a Multiracial Cohort of Postmenopausal Women. Circ Heart Fail. 2016;9(10).
3. Lee H, Son YJ. Influence of Smoking Status on Risk of Incident Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. Int J Environ Res Public Health. 2019;16(15).
4. Ding N, Shah AM, Blaha MJ, Chang PP, Rosamond WD, Matsushita K. Cigarette Smoking, Cessation, and Risk of Heart Failure With Preserved and Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2022;79(23):2298-305.
5. Ahmed AA, Patel K, Nyaku MA, Kheirbek RE, Bittner V, Fonarow GC, et al. Risk of Heart Failure and Death After Prolonged Smoking Cessation: Role of Amount and Duration of Prior Smoking. Circ Heart Fail. 2015;8(4):694-701.