Symplicity HTN-2. Denervação Simpática Renal na Hipertensão Arterial Resistente

A hipertensão arterial resistente ou refratária é definida como aquela não controlada com o uso regular de 3 ou mais drogas em doses máximas, incluindo um diurético, e portanto as possibilidades terapêuticas vão ficando mais restritas naqueles pacientes em que se descartou HAS secundária de causa reversível. Neste contexto, um grupo de investigadores vêm há algum tempo estudando os efeitos da denervação renal no controle pressórico.

O racional baseia-se no conceito de que os nervos renais simpáticos aferentes e eferentes estão implicados na etiologia e manutenção da hipertensão arterial e estão localizados nas paredes das artérias renais. Nos primórdios tentou-se acessá-los cirurgicamente porém com complicações e sem efetividade satisfatória sendo esquecidos na era do sistema renina- angiotensina - aldosterona. Só após 20-30 anos essa medida é novamente enfocada pela possibilidade da intervenção percutânea.

O Estudo Symplicity HTN-2 publicado recentemente no LANCET em 2010, se propôs a analisar a segurança e efetividade da denervação renal por acesso percutâneo no controle pressórico dos pacientes com HAS resistente.

Foi multicêntrico ( 24 centros) e randomizou pacientes com PAS >= 160mmhg ( sem DM2) ou PAS>=150mmhg ( nos paciente portadores de DM2) em uso de 3 ou mais medicações antihipertensivas com idade entre 18 e 85 anos. Foram excluidos os pacientes com anormalidades na arteria renal; Diabéticos tipo 1; Clerance de Creatinina <=45ml/min; IAM , AVC e Angina instável nos últimos 6 meses e dispositivos incompatíveis com realização de Ressonância magnética (Marcapasso, CDI etc).

Utilizou o acesso percutâneo das arterias renais a partir do cateter Symplicity® Catheter System ( Ardian Inc) para a denervação circunferencial dos nervos simpáticos renais localizado na parede daqueles vasos.

O sistema do cateter tem custos semelhantes de uma angioplastia comum ( aproximadamente U$ 10.000) e o procedimento necessita de anastesia por ser doloroso. O paciente necessita de 1 dia de internação.

No Estudo, foram randomizados 52 pacientes para o grupo de denervação ( intervenção mas tratamento antihipertensivo padrão) e 54 para o grupo controle ( antihipertensivo padrão, sem simulação e sem cegar os analisadores).

Os resultados Symplicity-HTN mostraram que em seis meses após a ablação, a média da PA no consultório do grupo denervação renal foi reduzida em 32 / 12 mm Hg (média PA anterior 178/96 mm Hg), enquanto no grupo controle a PA manteve-se a mesma (PA basal do grupo 178/97 mm Hg). As diferenças pressóricas entre grupos após seis meses foram 33/11 mm Hg (p <0,0001).

No grupo denervação a PAS caiu em 10mmHg ou mais em 84% dos pacientes, enquanto no grupo controle isto ocorreu em 35 % ( p<0,0001).

Importante observar que apesar de todo esforço, apenas 39% dos pacientes do grupo Denervação realmente conseguiram ser classificados como hipertensos controlados ( PA<140x90mmhg) o que deve ser fruto dos altos níveis pressóricos iniciais.

Estes resultados ainda devem ser encarados com ressalvas, pois devemos analisar os esquema de combinação de antihipertensivos ( apenas 17% usavam antagonistas da aldosterona), avaliação de adesão e custo benefício para adoção na população geral.

httpvh://www.youtube.com/watch?v=licRW8rL9KA

#FONTE:

http://www.theheart.orgSymplicity HTN-2 Investigators. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010; DOI:10.1016/S0140-6736(10)62039-9