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Suspeita De Melanoma: Como Proceder?
Escrito por
Jéssica Guido
Publicado em
25/10/2022
O Melanoma Maligno é um câncer decorrente da transformação maligna dos melanócitos, e perfaz, em média, 3-5% das neoplasias cutâneas malignas, porém é a principal causa de morte por câncer de pele e a quinta causa de morte entre todos os outros cânceres. No entanto, se diagnosticado precocemente, possui alta chance de cura.
O passo-a-passo do paciente com suspeita de Melanoma tem que ser preciso, justamente porque as características histopatológicas informadas no laudo do estudo anátomo-patológico formam os principais critérios para determinar o prognóstico do paciente e a conduta médica. A espessura do tumor e a presença de ulceração são, indiscutivelmente, os fatores prognósticos independentes mais poderosos para o melanoma cutâneo.
Com relação às características bioquímicas, a lactato desidrogenase sérica (LDH) é bem reconhecida como um fator prognóstico independente no melanoma cutâneo; na análise multivariada um nível elevado de LDH prevê taxas de sobrevivência aproximadamente 50% mais baixas em pacientes com metástases à distância.
Diante de uma lesão suspeita de Melanoma, o médico deverá realizar preferencialmente uma biópsia excisional com margem estreita. O National Comprehensive Cancer Network (NCCN) versão 3.2022 sugere que é preferível a biópsia excisional (com um fuso, punch ou saucerização) com margens de 1 a 3 mm. Esse material deverá ser encaminhado ao estudo anátomo-patológico para o microestadiamento. O laudo histopatológico trará muitas informações como a espessura do tumor (índice de Breslow), presença ou não de mitose em melanócitos, infiltração neural...
Importante comentar que a biópsia incisional da porção clinicamente mais espessa ou mais atípica da lesão (guiado por dermatoscopia) é aceitável em certas áreas anatômicas (por exemplo, palma/planta, dígito, face, orelha) ou para lesões muito grandes. Fazer uma cirurgia de grande porte com risco de sequelas sem a confirmação prévia seria imprudente. Após o resultado anátomo-patológico de melanoma, seguiríamos a etapa de excisão completa da lesão e microestadimento.
O sentido da biópsia excisional deve ser longitudinal [axialmente] e paralela aos linfáticos subjacentes nas extremidades. E por que não remover com margem ampla na biópsia excisional? Para permitir a investigação do linfonodo sentinela (LNS), caso haja indicação.
O índice de Breslow vai definir quanto da margem da cicatriz deverá ser removida (Quadro). Com o valor do Breslow, e mesmo diante do resultado do anátomo-patológico da biópsia excisional com margens livres, o médico programará a cirurgia de Ampliação de margens e encaminhará novamente o material para o patologista para descartar microlesões e reduzir o risco de recidiva local.
Quadro – Correlação da espessura do tumor com a margem necessária na cirurgia de Ampliação de Margens.ESPESSURA DO TUMOR ( BRESLOW)MARGENS CIRÚRGICASIn situ0,5 a 1 cm≤ 1 mm1 cm>1 – 2 mm1-2 cm>2 – 4 mm2 cm>4 mm2cmAs margens cirúrgicas deverão ser tridimensionais.
A pesquisa do LNS é um procedimento cirúrgico desenvolvido para estadiar histopatologicamente a cadeia linfonodal mais próxima ao tumor e, com isso, fornecer informações prognósticas para pacientes com melanoma. Se o paciente apresentar indicação de investigação do linfonodo sentinela, deverá ser realizada antes da ampliação de margem, e em seguida procede-se com ampliação da margem e remoção da cicatriz.
Então, seguir o passo a passo correto evitará tratamentos erráticos, estadiamento equivocado e ganho de tempo para que o paciente seja submetido a tratamentos realmente necessários, além da cirurgia, caso esteja com doença avançada.
REFERENCIAS
Swetter SM et al. Melanoma: cutaneous. NCCN Guidelines version 3.2022.
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