INDICAÇÃO E ESCOLHA DE IMUNOBIOLÓGICOS NO LÚPUS CUTÂNEO

O lúpus eritematoso (LE) é doença autoimune com amplo espectro de expressão clínica, que varia desde doença cutânea limitada até doença sistêmica grave e potencialmente fatal, por comprometimento de órgãos vitais.¹ O LE cutâneo (LEC) apresenta‐se como doença cutânea exclusiva ou compõe uma das múltiplas manifestações do LE sistêmico (LES). Lesões cutâneas estão presentes em 70%‐80% dos casos de LES, em algum momento de sua evolução, e podem ser a manifestação inicial da doença em até 25% dos pacientes.

Embora o tratamento de primeira linha inclua proteção solar, antimaláricos e imunossupressores tradicionais, pacientes refratários ou com contraindicações a essas terapias podem se beneficiar dos imunobiológicos.

Os principais alvos terapêuticos com uso do imunobiológico são as vias de ativação das células B, células T e CDP, além das citocinas pró‐inflamatórias, seus receptores e vias de sinalização intracelular, como IL‐6, IL‐12, IL‐23, IFN e via de sinalização JAK/STAT.

Quando Indicar Imunobiológicos no Lúpus Cutâneo?

A indicação de imunobiológicos deve ser considerada em casos de LC refratário ao tratamento convencional, definidos por:

• Falha terapêutica com antimaláricos (hidroxicloroquina ± quinacrina) após pelo menos 3–6 meses.

• Persistência de lesões ativas apesar de corticoterapia tópica ou sistêmica de baixa dose.

• Necessidade de doses elevadas e prolongadas de corticosteroides para controle da doença.

• Intolerância ou contraindicação ao uso de imunossupressores tradicionais (ex.: metotrexato, micofenolato de mofetila, azatioprina).

• Impacto significativo na qualidade de vida devido a lesões desfigurantes ou ulceradas.  

Quais Imunobiológicos Utilizar?

As opções terapêuticas mais estudadas incluem:

1. Belimumabe

Belimumab é um antagonista do receptor do fator de ativação de células B monoclonal (BAFF) que é o mais promissor entre as terapias direcionadas às células B. É um inibidor de células B usado para LEC difuso e resistente ao tratamento no contexto do LES.

Uma revisão sistemática e meta-análise recente demonstrou uma redução de 44%–55% nas taxas de surtos para pacientes com LEC com ou sem LES ao longo de 1 ano durante o tratamento com belimumabe. No geral, o belimumabe requer 20 semanas para provocar uma resposta clínica significativa, com o efeito máximo observado em 1 ano. 

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2. Anifrolumabe

Entre as terapias direcionadas ao IFN, o anifrolumabe é o mais estudado. O anifrolumabe é um anticorpo monoclonal de imunoglobulina (IgG)1κ humanizado que atua por meio do bloqueio do receptor IFN-α/β/ω (IFNAR) para inibir a sinalização de todos os cinco IFNs tipo I, ou seja, IFNα, IFNβ, IFNɛ, IFNκ e IFNω.  A interrupção da montagem do complexo IFNAR suprime então a disfunção imunológica e a lesão tecidual associadas à doença em crise.

Desde a aprovação do anifrolumabe no LES, vários estudos de caso e séries de casos têm apoiado sua eficácia para LEC refratário e manifestações mucocutâneas no LES.  No entanto, estudos adicionais são necessários para otimizar a dosagem, caracterizar as taxas de resposta e verificar os efeitos a longo prazo. Embora esses estudos demonstrem progresso no tratamento de LEC em pacientes com LES, continua sendo necessário mostrar dados de ensaios que estabeleçam a eficácia em pacientes com CLE sozinho.

3. Rituximabe

É um anticorpo monoclonal que tem como alvo células B que expressam CD20. Ensaios anteriores que investigaram sua eficácia para LES moderado a grave mostraram eficácia mista como terapia para lesões de pele. Embora o rituximabe seja uma ferramenta importante no arsenal do LES, seu papel no LEC parece menos definido e requer mais investigação.

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4. Inibidores de Janus cinase/transdutores de sinal e ativadores de transcrição (JAK/STAT)

A primeira geração de inibidores JAK– baricitinibe e ruxolitinibe – mostrou eficácia em pequeno número de pacientes com LE perniótico.  Deucravacitinibe é um inibidor seletivo oral e alostérico da tirosina quinase (TYK)2 que suprime os efeitos posteriores modulados por IFN-I, interleucina (IL)-10, IL-12 e IL-23. Atualmente, há dois estudos de fase III para deucravacitinibe em LES em andamento. Um estudo de fase II em LEC, especificamente em pacientes com DLE/SCLE ativo, também está em andamento.

A escolha do imunobiológico deve ser individualizada, considerando o perfil do paciente, atividade da doença, presença de LES e perfil de segurança.  . Vários estudos estão em andamento e   no futuro, muito próximo, haverá uma expansão de novas opções terapêuticas no lúpus cutâneo refratário e nas lesões cutâneas refratárias do lúpus sistêmico.  

Xie L, Lopes Almeida Gomes L, Stone CJ, Faden DF, Werth VP. An update on clinical trials for cutaneous lupus erythematosus. J Dermatol. 2024 Jul;51(7):885-894. doi: 10.1111/1346-8138.17161. Epub 2024 Mar 15. PMID: 38491743; PMCID: PMC11222050.

Vale ECSD, Garcia LC. Cutaneous lupus erythematosus: a review of etiopathogenic, clinical, diagnostic and therapeutic aspects. An Bras Dermatol. 2023 May-Jun;98(3):355-372. doi: 10.1016/j.abd.2022.09.005. Epub 2023 Mar 1. PMID: 36868923; PMCID: PMC10173173.

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