Novo consenso de vitamina D: suplementação

Já discutimos, em outro texto, os principais pontos relacionados à avaliação do status de vitamina D trazido pelo novo consenso publicado recentemente. Agora, vamos destacar as orientações referentes à suplementação da vitamina D: melhor esquema (se diário ou intermitente), melhor via (a oral ainda é a preferida?) e melhor metabólito (o colecalciferol continua sendo a primeira escolha?).

Melhor esquema: os autores destacam que o esquema de suplementação de vitamina D com doses diárias deve ser preferido ao esquema com doses semanais. A justificativa para tal recomendação é o fato de as doses diárias serem mais efetivas em aumentar os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D para o alvo desejado. Isto ocorre porque altas doses administradas de uma única vez estimulam ainda mais as enzimas hepáticas responsáveis pela inativação da vitamina D, tornando assim mais difícil conseguir alcançar os níveis almejados.

Mas isto não significa que o esquema semanal deva ser abolido. Os autores lembram que alguns pacientes, principalmente crianças e adolescentes, têm dificuldade de adesão com doses diárias. Portanto, se a adesão for um problema, podemos manter a prescrição de doses semanais.

Já no que diz respeito a doses mensais de 60.000 UI, o consenso alerta sobre os problemas de segurança deste esquema e não orienta seu uso, uma vez que algumas evidências mostraram aumentam o risco de quedas e fraturas no grupo de pacientes que fizeram este esquema mensal.

Melhor via: a suplementação por via oral continua sendo a forma preferencial e, na maioria dos locais, inclusive no Brasil, a única disponível. Em indivíduos sem alterações de absorção intestinal, a suplementação por via oral é sabidamente eficaz e segura. No entanto, naqueles indivíduos com problemas graves de absorção intestinal (com na síndrome do intestino curto) seria possível o uso de vitamina D por via intramuscular. O problema é que não temos este tipo preparação disponível. Além disso, há preocupações com respeito à segurança desta via, havendo relatos de toxicidade com doses além de 100.000UI intramuscular.

Melhor metabólito: o colecalciferol (vitamina D3) continua sendo o metabólito de escolha para a suplementação. Já em relação ao ergocalciferol (vitamina D2), os autores alertam que a antiga máxima de que seria equivalente ao colecalciferol não é mais válida. Afinal, os ensaios laboratoriais mais comumente disponíveis na prática falham muitas vezes em mensurar a vitamina D2, de forma que os níveis séricos podem ser subestimados, levando a aumentos de doses desnecessários e potencialmente deletérios.

O consenso também estabelece algumas indicações para o uso de um outro metabólito: o calcifediol. Este representa a 25-hidroxivitamina D, saltando assim a fase hepática de ativação. Além disso, é mais solúvel do que a vitamina D3, sendo absorvido não por via linfática, mas através do sistema porta, o que torna sua absorção mais rápida e eficaz. Desta forma, os autores sugerem que o calcifediol pode ser uma opção em pacientes com doenças hepáticas e com síndromes disabsortivas, incluindo pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.

Uma outra situação clínica que pode se beneficiar do calcifediol é a obesidade. Afinal, a suplementação de colecalciferol em indivíduos com obesidade costuma ser mais difícil e, muitas vezes, requer doses mais altas. Uma possível explicação para isso é a dificuldade de hidroxilação hepática causada pelo excesso de gordura nos hepatócitos. O uso de calcifediol resolveria este problema.

Em relação à toxicidade de vitamina D, o consenso a define como níveis de 25-hidroxivitamina D > 150 ng/ml e alerta para a gravidade do quadro, com consequências neurológicas e renais negativas, e aumento da sua ocorrência, em geral, pelo uso cada vez mais indiscriminado de doses altas e desnecessárias de suplementação, como 10 mil UI ao dia.