Strain Miocárdico: o que o cardiologista clínico precisa saber? Parte 1

O Strain é uma técnica utilizada na ecocardiografia, já consagrada em várias situações, com possível utilidade em outras e com potencial imenso ainda em pesquisa. Mas o que é o strain ?

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Strain corresponde à medida da deformação do tecido miocárdico, avaliado a partir da imagem ecocardiográfica.

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Várias tecnologias evoluíram até o que temos atualmente, que se resume no uso clínico basicamente ao strain bidimensional (pois é obtido unicamente pela imagem 2D), com a maioria dos estudos avaliando o componente longitudinal da deformidade.

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Princípio da aquisição do strain:

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O vídeo de um ciclo cardíaco após ser armazenado, é analisado através de um software específico que permite mapear a movimentação dos pontos brilhantes da imagem 2D e a partir daí construir gráficos correspondentes a movimentação destes elementos. Por convenção:

   
• Todas as vezes que esses pequenos pontos tendem a se aproximar, teremos uma deflexão negativa, que é representada pela cor vermelha (mais intensa quanto for o valor negativo) - NORMOCINESIA E HIPERCINESIA!
   
• Todas as vezes que esses pontos se afastarem entre si, teremos uma curva positiva, que quando presente em uma parede durante a sístole corresponderia visualmente a DISCINESIA (representada na cor azul mais escura). Quando o strain for próximo a zero, teríamos a ACINESIA.

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Strain Longitudinal normal obtido de um ciclo cardíaco avaliando as paredes anterior e inferior do ventrículo esquerdo.[/caption]

Vermelho escuro = contração normal

Vermelho claro ou azul claro = acinesia

Azul escuro = discinesia

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Curvas de Strain - Infarto Apical. Toda a parte periférica está com cor vermelho forte. Na parte central, que representa o ápice, vemos tons de azul e vermelho mais claros, indicando comprometimento da contratilidade.[/caption]

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A partir do valor mínimo dos traçados obtidos na sístole máxima de cada parede, pode ser construída uma imagem resultante com todos os segmentos do ventrículo esquerdo representados em um formato já conhecido dos exames de medicina nuclear: Bull's eye (em "olho de boi") - vide este post explicando o conceito.

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Exemplos de Strain de Pico Sistólico - com representação em formato Bull's eye[/caption]

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O que inicialmente parecia mais uma tentativa de avaliar a contratilidade objetivamente (uma coisa muito difícil mesmo para os mais experientes avaliar subjetivamente) demonstrou ser eficaz em demonstrar precocemente e de maneira não suspeitada a presença de disfunção miocárdica em uma variedade de cenários imenso. A quantidade de estudos clínicos é imensa e embasa o uso desta tecnologia no dia-a-dia.

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Grande vantagem do strain - tornar mais objetiva a avaliação da contratilidade segmentar do VE.

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O que é Strain Miocárdico - Vídeo Ilustrativo:

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[video width="480" height="320" mp4="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2016/06/HowStrain.mp4"][/video]

A importância que o Strain assumiu foi tão grande, que alguns previram que a fração de ejeção estaria se aposentando. Isto porque o Strain é uma medida menos susceptível a erro de obtenção, além de detectar alterações estruturais e funcionais mínimas de maneira objetiva.

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[video width="608" height="416" mp4="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2016/06/strain.mp4"][/video]

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Perguntas e Respostas Rápidas

   
• É preciso algum equipamento especial para realizar o exame ?

As imagens podem ser obtidas em qualquer equipamento, desde que possam ser exportadas e analisadas por um software específico de cada fabricante.

   
• Assim como a fração de ejeção, existe um valor considerado normal para o Strain ?

Como o pico sistólico é negativo, valores inferiores a -16 seriam considerados normais em cada segmento. Para representar todo o ventrículo esquerdo, é feito um cálculo da média de todos os segmentos (GLS, do inglês: Global Longitudinal Strain). Com freqüência corações normais exibem GLS de -18, -20, -23, ...

[caption id="attachment_8210" align="aligncenter" width="640"]

Strain Normal - na foto temos os valores de pico sistêmico em cada segmento, o GLPS_Avg de -21.2% corresponde ao GLS médio de todos os segmentos.[/caption]

   
• O Strain pode ser aplicado ao ventrículo direito ?

Sim, com vários estudos demonstrando essa utilidade. Infelizmente a parede do VD aplicável ao método é a apical e parede livre. Além disso, o strain pode ser aplicado aos átrios, e na avaliação do relaxamento das câmaras (experimental)

   
• Quais as vantagens do método ?

Avaliação objetiva da cinética contrátil do ventrículo esquerdo, permitindo avaliar com precisão espacial e temporal a mesma. Uma quantidade imensa de estudos confirmando esses achados, correlacionando com diagnósticos diferenciais difíceis, prognóstico e patologias em fase inicial.

   
• Quais as desvantagens ?

   
1. Exige um software específico não amplamente disponível
   
2. Aumenta (um pouco) o tempo de execução do exame
   
3. Necessita imagem bidimensional com boa qualidade
   
4. Dificuldade em realizar em pacientes com ritmo irregular (FA p. ex)
   
5. Dificuldade em realizar quando FC muito elevada (FC>120bpm). Isto limita um pouco o uso nos exames de estresse.

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Perspectivas

Com o surgimento de mais trabalhos aumentando a aplicabilidade do método, as indicações irão se multiplicar.

A possibilidade de medir o deslocamento do pontos observando sua movimentação tridimensional (Strain tridimensional) apesar de parecer promissor, ainda não decolou como de utilidade, tanto pela necessidade de um aparelho que faça exame 3D, como pela maior dificuldade de obter uma imagem que atenda os critérios para o método. Além disso, em mais de 20 anos de publicações utilizando em o strain bidimensional longitudinal fica difícil outro método conseguir o mesmo nível de evidência em pouco tempo.

[caption id="attachment_8213" align="aligncenter" width="636"]

Strain Tridimensional obtido em repouso e após estresse[/caption]