Ultrassonografia na síndrome dos ovários policísticos: mais atrapalha do que ajuda?

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é classicamente definida pela presença de pelo menos dois dos seguintes 3 critérios: oligo ou anovulação, hiperandrogenismo e/ou hiperandrogenemia e morfologia micropolicística ovariana (desde que afastadas outras causas para as referidas alterações). O último critério depende da realização da ultrassonografia e traz consigo uma série de limitações: é operador-dependente, tem redução de acurácia na obesidade e pode facilmente levar a resultados falso-positivos, especialmente, com o uso de aparelhos mais modernos.

Os critérios ultrassonográficos para definição da morfologia policística são dois: a presença de 12 ou mais folículos periféricos com 2 a 9 mm de diâmetro e/ou pelo menos um ovário com um volume igual ou superior a 10 ml. O problema é que uma parcela considerável de mulheres saudáveis em idade fértil (até 20%) pode apresentar estes critérios sem que sejam portadoras de síndrome dos ovários policísticos.

Esta parcela pode chegar a mais de 50% das mulheres jovens quando aparelhos mais modernos de ultrassonografia são utilizados (aqueles com transdutores de pelo menos 8 MHz). Para tentar minimizar este problema, a última diretriz internacional de SOP propõe duas estratégias: aumentar o ponto de corte de 12 para 20 folículos quando um aparelho mais moderno for utilizado ou preferir a avaliação do volume ovariano para definição da morfologia ovariana policística como critério para a síndrome.

Muitos especialistas têm preferido a segunda estratégia. Afinal, na maior parte do laudo das ultrassonografias que recebemos na prática clínica, não vem especificado o número de folículos que foram contabilizados e considerados para a conclusão. Desta forma, o volume ovariano se torna um dado mais objetivo e, portanto, menos propenso a erros de avaliação.

Este problema se torna ainda maior durante a adolescência, quando a presença de ovários policísticos pode ser uma manifestação normal da puberdade. Portanto, para evitar um diagnóstico precoce e equivocado, recomenda-se que não mais se utilize a morfologia ovariana policística como critério para diagnóstico de SOP na adolescência. De forma objetiva, a ultrassonografia só deve passar a fazer parte da avaliação diagnóstica após 8 anos da idade da menarca.

Diante de tantos problemas relacionados a este critério, inevitavelmente, surge o questionamento: não teria uma forma de substituí-lo? Na verdade, esta possibilidade já vem sendo estudada e a dosagem sérica do hormônio anti-mulleriano (AMH) é o principal candidato atual a substituir a ultrassonografia no diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos no futuro.

Afinal, o AMH é um hormônio produzido pelas células foliculares ovarianas, podendo, assim, ser um marcador do acúmulo de folículos nos ovários. E várias evidências já demonstraram que mulheres com SOP, realmente, têm maiores níveis séricos de AMH do que mulheres saudáveis. O problema é que falta padronização nos ensaios para sua dosagem, de modo que ainda não há definição de um ponto de corte adequado do AMH para diagnóstico de SOP, o que torna inviável, até o momento, sua utilização com esta finalidade.

Desta forma, até que possamos substituir o critério ultrassonográfico, os clássicos critérios de Rotterdam continuam vigentes. Mas é preciso ter em mente as suas limitações para tentar minimizar os erros diagnósticos na prática clínica.

É preciso lembrar que a presença isolada de morfologia ovariana policística, na ausência dos outros critérios, não define síndrome dos ovários policísticos. É preciso estar atendo para possíveis falso-positivos quando aparelhos mais modernos são utilizados. É necessário evitar a realização da ultrassonografia em adolescentes para não estigmatizar jovens mulheres com um diagnóstico que sequer existe. E, enquanto o uso do AMH não for possível na prática, é preferível utilizar o volume ovariano em detrimento da contagem de folículos para correr um risco menor de cometer erros diagnósticos.