Síndrome dos ovários policísticos

A síndrome dos ovários policísticos está presente em 5 a 20% da população e é uma importante causa da irregularidade menstrual. A SOP é uma síndrome hiperandrogênica que pode ser clínica (hirsutismo, acne, alopecia) ou laboratorial. Essa síndrome é frequentemente associada a ciclos anovulatórios e, portanto, infertilidade. Em pacientes com ciclos menstruais infrequentes e irregulares, é importante descartar gestação.

Os ciclos menstruais tipicamente são ciclos infrequentes e são caracterizados em menos de 9 ciclos por ano ou até casos de amenorreia, em que não há menstruação por 3 ou mais ciclos consecutivos.

Ela ocorre devido a anormalidade da pulsatilidade do GnRH em que há uma liberação predominante do LH em detrimento do FSH e isso estimula as células da teca produzindo androgênio. O FSH age na granulosa aumentando a aromatase que converte o androgênio em estrogênio. Essa desregulação faz do ovário um microambiente hiperandrogênico. Essa desregulação causa uma disfunção ovulatória.

Além disso, esse microambiente pode ter manifestação clínica de androgênio e que pode ter um efeito sinérgico com a produção de androgênios pela suprarrenal. A insulina promove uma redução da produção hepática de SHGB aumentandoa fração livre dos androgênios. Quanto maior o tecido adiposo, maior a propensão à resistência insulínica, aumentando a insulina circulante corroborando a um ambiente de uma hiperinsulinemia.

Isso tem como consequencia a perpetuação da alteração da pulsatibilidade do GnRH

Se não ovula, não tem progesterona que inibe o LH perpetuando um ciclo.

Já os critérios de hiperandrogenismo ocorrem na presença de hirsutismo, acne, que são características clínicas. Em pacientes com SOP pode haver hiperandrogenismo apenas laboratorial, em que há aumento das concentrações séricas de androgênios.

O hirsutismo é definido como pelos em excesso em distribuições mais comumente vistas em homem, como lábio superior, áreas periareolares, na prega intermamária, linha alba. Isso, porem, varia conforme a etnia, mas utiliza-se escore para avaliação. Para auxílio na quantificação de hirsutismo, o escore de Ferriman-Gallwey é uma ótima ferramente. Classicamente, sua pontuação acima de 8 define. Porem, visto que é variável a distribuição da pelos a depender da etnia, um escore acima de 4 pode também ser considerado.

Essas pacientes, devido a possibilidade de resistência periférica à insulina, possuem risco aumentado de diabetes tipo 2, doenças cardiovasculares, esteatose hepática não alcoólica e apneia do sono.

A suspeita da SOP ocorre em pacientes em idade reprodutiva com irregularidade menstrual e sintomas de hiperandrogenismo. Quando há, em conjunto com esse quadro, obesidade, aumenta a suspeita. O diagnóstico é de suma importância, visto que essas pacientes devem ser orientadas quanto ao risco aumentado de neoplasias, como a de endométrio e as doenças cardiovasculares.

O critério laboratorial a ser realizado é a testosterona total sendo o melhor método laboratorial para avaliar a SOP, pois os outros testes são muito flutuantes. Em casos acima de 200 deve ser afastado tumores.

O ultrassom é realizado apenas se a paciente apresentar ciclos irregulares ou hiperandrogenismo, ou seja, não são todas as pacientes com suspeita que deverão realiza-lo. O ultrassom típico de SOP, segundo os critérios de Rotterdam, é aquele em que os ovários possuem 12 ou mais folículos e cada um deles medindo de 2 a 9 mm ou volume ovariano acima de 10 cm³ desde que não haja cisto folicular associado, mas a sua ausência não exclui o diagnóstico.

Esses critérios ultrassonograficos, mediante a melhora dos aparelhos e expertise dos profissionais, foi revisto em 2014. Após uma revisão sistemática foi proposto que um ovário para ser considerado com policistos são os que contem mais que 25 folículos. Em 2018 esse numero caiu para 20 folículos por ovário

Para realizar o diagnóstico, há os critérios de Rotterdam em que faz-se necessário 2 de 3 critérios: anovulação ou ciclos menstruais infrequentes; hiperandrogenismo clínico ou laboratorial e critério ultrassonográfico. O diagnóstico, entretanto, só pode ser firmado na exclusão de outras condições. Segundo NIH (National Institutes of Health) são necessários 2 critérios clínicos ou laboratorial sendo dispensado o critério de imagem. Ja em 2006 a Sociedade de hiperandrogenismo e SOP propôs o critéiro AE-PCOS em que paciente classificada como SOP deveria possuir ciclos irregulares ou disfunção ovulatória e ovários policísticos, mas sem evidencia de hiperandrogenismo.

Os critérios acima descritos convergem em um ponto, a necessidade de realizar diagnóstico diferencial. Os diagnósticos diferenciais que devem ser realizados nessas pacientes são disfunção tireoidiana, hiperprolactinemia, hiperplasia congênita da suprarrenal por deficiência da 21 hidroxilase (forma virilizante ou tardia). Portanto, em pacientes com ciclos irregulares e clínica de hirsutimo, é imperativa a investigação de outras causas como descartar esses outros diagnósticos que são muito comuns.

A testosterona total acima de 200 investigar possível causa tumoral. Se limítrofe, pode ser SOP. Solicitar FSH e estradiol devido a insuficiência ovariana prematura que pode cursar com irregularidade menstrual. Caso a paciente apresente estigmas de Cushing, pode ser solicitado cortisol.

TSH, T4L, PROLACTINA, 17-OH-P; TESTOSTERONA, FSH/E2 – solicitar na fase folicular precoce do ciclo menstrual (dia 5 do ciclo menstrual). Se dúvida, cortisol da meia noite (salivar) ou urinário de 24h ou urinário após 1mg de dexametasona;

Após realizar o diagnóstico, encaixa-la no fenótipo em A,B,C,D para melhor trata-la .

O fenótipo A tem todos os critérios diagnósticos. Se não tiver os critérios ultrassonográficos, a paciente possui fenótipo B. No fenótipo C a paciente possui hiperadrogenismo e hirsutismo associado a critérios de imagem e no fenótipo D, apresenta apenas disfunção ovulatória e aspecto micropolicístico no ultrassom.

Avaliação de síndrome metabólica nessas pacientes, aferindo pressão, circunferência abdominal, perfil lipídico e glicemia de jejum alterada. Além disso, o bem-estar emocional devido o estigma da doença, infertilidade, risco de neoplasia.

Avaliar o plano nutricional para evitar distúrbios alimentares.

As opções de tratamento devem incluir alterações no estilo de vida com dieta e atividade física. O tratamento farmacológico passa para anticoncepção hormonal, metformina, antiobesidade e alguns fármacos que diminuem o hiperandrogenismo

Na anticoncepção deve ser levado em consideração o tempo que a paciente deseja engravidar, fenótipo da SOP e se há condições metabólicas associadas.

Essas pacientes, só por terem a SOP possuem risco aumentado de tromboembolismo venoso, doença arterial coronariana (avaliar condições metabólicas) e risco de AVC.

Todas as formulações com estrogênio vão melhorar o androginismo. O impacto do etinilestradiol é maior no SHGB. Se não for oral, também vai ter menor, assim como as outras que não são o etinilestradiol.

REFERÊNCIAS:

1. Bozdag G, Mumusoglu S, Zengin D, et al. The prevalence and phenotypic features of polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 2016; 31:2841.
2. Ly LP, Sartorius G, Hull L, et al. Accuracy of calculated free testosterone formulae in men. Clin Endocrinol (Oxf) 2010; 73:382.
3. Dewailly D, Lujan ME, Carmina E, et al. Definition and significance of polycystic ovarian morphology: a task force report from the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Hum Reprod Update 2014; 20:334.
4. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2018; 110:364.
5. NIH. Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) - Resources. http://prevention.nih.gov/workshops/2012/pcos/resources.aspx
6. Passos, Eduardo, P. et al. Rotinas em Ginecologia (Rotinas). Available from: VitalSource Bookshelf, (8th Edition). Grupo A, 2023.