Miocardite + realce tardio na ressonância cardíaca = cuidado!!!!

O diagnóstico de miocardite é frequentemente desafiador, uma vez que os sintomas clínicos costumam ser imprecisos e a maioria dos exames complementares tem baixa sensibilidade, inclusive a biópsia endomiocárdica (embora com elevada especificidade).

Nesse contexto, a ressonância cardíaca (RM) é uma robusta e já consagrada ferramenta para a avaliação morfológica, funcional e caracterização tecidual. Há 3 sequências que são classicamente utilizadas para o diagnóstico de miocardite: realce global precoce (RPG), edema miocárdico (T2) e realce tardio (RT) (relembre nesse post). Quando presente dois desses critérios observa-se sensibilidade e especificidade em torno de 67 e 91%, respectivamente, valor preditivo positivo de 91% e preditivo negativo de 69% com acurácia global 78%.

Sequência ponderada em T2 demonstrando a presença de edema miocárdio no segmento ínferolateral médio do ventrículo esquerdo (setas).

Na figura acima, a mesma região na sequência de realce tardio, com padrão não isquêmico linear meso-epicárdico. No estudo do JACC, a correlação positiva do realce tardio com eventos clínicos foi independente do padrão e localização do realce.

O prognóstico dos pacientes com miocardite também pode ser bastante variável. Embora boa parte desses pacientes apresentem evolução satisfatória com regressão dos sintomas e resolução do processo inflamatório, uma parcela não desprezível pode evoluir com arritmias, insuficiência cardíaca e morte súbita.

Estudos pregressos já apontavam para a presença de realce tardio ser um marcador independente de morte cardíaca nesses pacientes, inclusive superando a fração de ejeção (FE)e a classe funcional.

Esse mês foi publicado no JACC (doi:10.1016/j.jacc.2017.08.050) um estudo observacional retrospectivo de uma coorte de 670 pacientes submetidos à ressonância cardíaca entre os anos de 2002 a 2015 com suspeita clínica de miocardite e seguimento médio de 4,7 anos. O objetivo primário foi determinar a relação entre achados da RMC e curva de sobrevida livre de eventos clínicos (MACE). Os resultados demonstraram que 44% dos pacientes apresentaram realce tardio, sendo um marcador de risco de MACE (RR 2.22; 95% [IC]: 1.47 to 3.35; p < 0.001) e morte (p=0,034), mantendo a associação mesmo na análise multivariada. Tanto o RT identificado na parede septal, quanto na parede lateral apresentaram forte associação com MACE. A extensão do realce tardio também teve associação com eventos. Em pacientes com FE > 40% a presença de RT foi fator prognóstico. Interessantemente, em pacientes com FE < 40% o RT não forneceu informação prognóstica significativa, embora paciente a combinação desses dois fatores (FE reduzida e presença de RT) apresentaram marcadamente mais eventos.

Por outro lado, uma RMC normal com FE preservada e a ausência de realce tardio correlacionou-se com baixas taxas anuais de MACE e morte (0,8 e 0,3%, respectivamente).

Resumo da ópera:

• O estudo reforça a importância da RMC nos casos suspeito de miocardite, não só para o diagnóstico, mas como um importante ferramenta na avaliação prognóstica desses pacientes, permitindo identificar características com maior risco para eventos cardíacos (MACE) e mortalidade, influenciando na condução clínica e terapêutica desses casos. Vale lembrar que a diretriz brasileira de ressonância cardíaca recomenda a realização de RMC em casos suspeitos de miocardite, com marcadores de necrose miocárdica positivo e coronárias angiograficamente normais com classe I B.