Novo guideline de incidentaloma adrenal: avaliação da secreção hormonal

Já discutimos em um outro texto, as principais mudanças do novo guideline de incidentaloma adrenal em relação à avaliação do risco de malignidade das lesões, assim como em relação ao seguimento do paciente. Neste texto, iremos destacar as principais modificações relacionadas à avaliação da secreção hormonal pelo incidentaloma adrenal.

Avaliação da secreção hormonal

O guideline de 2016 orientava que todos os pacientes com incidentaloma adrenal deviam realizar a pesquisa para secreção autônoma de cortisol e para feocromocitoma. Já o rastreio para hiperaldosteronismo só seria realizado naqueles com hipertensão ou hipocalemia. Para hiperaldosteronismo, a recomendação não mudou. No entanto, houve mudanças em relação às outras avaliações hormonais:

1. Secreção autônoma de cortisol: o rastreio para esta hipersecreção deve ser realizado em todos os pacientes, mas com uma exceção acrescentada no novo documento: pacientes frágeis, com baixa expectativa de vida.

O exame de escolha continua sendo a dosagem de cortisol após supressão com 1mg de dexametasona. No entanto, não há mais a divisão entre “possível secreção autônoma de cortisol” (quando entre 1,8 e 5,0) e “secreção autônoma de cortisol” (quando > 5).

De acordo com o novo guideline, um cortisol após supressão < 1,8 continua afastando a secreção autônoma, mas um cortisol > 1,8 já estabelece o diagnóstico, independente do nível (embora seja recomendado a repetição do teste). Além disso, houve uma mudança de nomenclatura e a condição passa a se chamar secreção autônoma de cortisol leve (para diferenciar da Síndrome de Cushing ACTH-independente que também tem secreção autônoma).

Aliás, os autores continuam reforçando que esta é uma condição que dificilmente evoluirá para Síndrome de Cushing clássica, sendo ambas, portanto, condições diferentes. No entanto, persiste a necessidade de rastreio das principais comorbidades associadas: diabetes, hipertensão e fraturas vertebrais.

Os autores também orientam que, após um teste de supressão positivo, o ACTH seja dosado para afastar um quadro de Doença de Cushing. E, embora não tenha havido consenso entre todos os autores, pode-se considerar a realização adicional de outros testes, como o cortisol livre urinário e o cortisol salivar da meia-noite.

2. Feocromocitoma: o novo guideline não orienta mais a necessidade de investigação do feocromocitoma em todos os casos de incidentaloma adrenal. Ficam dispensados deste rastreio as lesões com características típicas de benignidade (densidade < 10HU e homogêneas). Os exames recomendados para investigação continuam sendo as metanefrinas livres no plasma ou as metanefrinas fracionadas na urina.

Percebe-se, portanto, que o novo guideline simplificou a investigação da secreção hormonal pelo incidentaloma adrenal.

Conduta na secreção autônoma de cortisol leve

Muita controvérsia ainda envolve a indicação de cirurgia em pacientes com secreção autônoma de cortisol leve. Esta opção deve ser discutida com o paciente e a presença das comorbidades (diabetes, hipertensão, osteoporose) devem ser avaliadas. Para tomada final da decisão, deve-se levar em conta: idade, saúde geral, grau e persistência da não supressão do cortisol, severidade das comorbidades e a preferência do paciente.

Os autores estabeleceram alguns critérios relacionados às comorbidades que podem ser utilizados para indicar a cirurgia:

1. Comorbidade progressiva
2. Dificuldade de tratamento da comorbidade
3. Lesão de órgão-alvo inapropriada para a idade
4. Comorbidade discrepante com a idade ou com a história familiar
5. Comorbidades múltiplas

Para os pacientes com diagnóstico de secreção autônoma de cortisol leve em que não tenha sido indicada a cirurgia, deve-se realizar o seguimento das comorbidades relacionadas, podendo a indicação cirúrgica ocorrer futuramente.

Por fim, vale ressaltar que os autores reforçam, com um grau de evidência ainda maior do que se tinha em 2016, que não há necessidade de repetições futuras do perfil hormonal, exceto se houver surgimento de sinais clínicos ou piora das comorbidades durante o acompanhamento.