Retrospectiva 2024: o que tivemos de novidade em metabolismo ósseo

No mundo do metabolismo ósseo, o ano de 2024 começou com novidades. Primeiro, tivemos a inclusão, na diretriz da ADA sobre diabetes, de recomendações específicas à saúde óssea. Dentre estas, a que mais chamou atenção foi a indicação de terapia farmacológica nos pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e osteopenia que têm T-escore menor ou igual a -2.0. Ainda no mês de janeiro, tivemos a inclusão, pelo FDA, de um alerta na bula do denosumabe: o risco de hipocalcemia grave em pacientes com doença renal crônica. Tal alerta foi decorrente da publicação de um estudo no JAMA que avaliou o risco de hipocalcemia com o denosumabe em mulheres com osteoporose e em terapia dialítica.

Mas foi a vitamina D que mais concentrou as novidades em 2024. Com a publicação dos resultados de mais um braço do Vital trial e de dois novos consensos. Em abril, o braço do Vital trial que avaliou o efeito da suplementação de vitamina D3 2000UI/dia sobre a função muscular de indivíduos previamente saudáveis não demonstrou qualquer efeito positivo sobre a performance física. Também em abril, tivemos a publicação de um consenso internacional sobre o uso da vitamina D na prática clínica, com destaque para os seguintes pontos:

1. Não realizar dosagem de vitamina D de forma rotineira na população geral.
2. Preferir ensaios padronizados para dosagem da vitamina D, especialmente a cromatografia líquida-espectrometria de massa. 3. Manter a 25-hidroxivitamina D como o metabólito de escolha para dosagem.
4. Preferir o esquema diário de suplementação ao semanal, exceto quando a adesão for um problema. 5. Preferir o colecalciferol por via oral para suplementação.
6. Indicar o calcifediol nos seguintes casos: obesidade, síndromes disabsortivas, hepatopatia.
7. Impossibilidade de determinar um ponto de corte ideal para os níveis séricos de 25-hodroxivitamina D.

Mas foi em junho que veio a maior polêmica em torno da vitamina D, com a publicação do novo guideline da Endocrine Society sobre o uso da vitamina D para prevenção de doenças. As recomendações não foram tão bem aceitas pela comunidade científica. Entre essas recomendações:

1. Realizar suplementação empírica de vitamina D3, sem necessidade de dosagem antes ou durante, nos seguintes grupos: crianças e adolescentes de 1 a 18 anos; adultos a partir dos 75 anos; gestantes.
2. Realizar suplementação empírica de vitamina D3 em indivíduos com pré-diabetes de alto risco, com o objetivo de reduzir o risco de progressão para diabetes. Essa recomendação não foi validada pela ADA que, em sua nova diretriz para 2025, se posicionou contra esta prática.

Em agosto, o FDA aprovou uma nova droga para o tratamento do hipoparatireoidismo: o TransCon PTH (ou palopegteriparatida). A principal indicação da droga é naqueles pacientes que não conseguem o controle adequado com o tratamento convencional.

Já em setembro, tivemos o lançamento do FRAX Brasil 2.0, a atualização da ferramenta a partir de novos dados epidemiológicos brasileiros. Entre as novidades, o risco de fratura ganhou uma terceira estratificação: o muito alto risco. Além disso, a nova versão da ferramenta incorporou uma tabela de ajustes de risco, considerando a dose do glicocorticoide em uso, o diagnóstico de DM2, o número prévio de fraturas, o número prévio de quedas e a discrepância entre os T-escores da coluna e do colo do fêmur.

E, para finalizar, tivemos, em outubro, a publicação de um posicionamento sobre o tratamento da osteoporose baseado em alvo. O documento propôs que devemos escolher a droga para tratar a osteoporose a partir do alvo terapêutico determinado para cada paciente. Os alvos determinados foram os seguintes:

1. Para pacientes com risco iminente de fratura: reduzir rapidamente e o máximo possível o risco de fratura. Para isso, preferir drogas osteoformadoras.
2. Para pacientes com osteoporose densitométrica: atingir um T-escore acima de -2.5, sendo o fêmur total considerado o melhor sítio para avaliação. Para T-escores mais baixos (<-2.8 no fêmur total e/ou <-3.0 na coluna), os anabólicos devem ser preferidos.
3. Para pacientes com osteopenia: aumentar o T-escore em fêmur total em 0.2 e na coluna em 0.5.

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