Ressonância cardíaca de perfusão reduz estudo invasivo na angina estável

O manejo clínico da doença arterial coronariana estável envolve estratégias como modificação de fatores de risco, terapia medicamentosa e revascularização em pacientes com sintomas persistentes apesar da terapia conservadora. Atualmente a estratificação de doentes sintomáticos, na maioria das vezes, envolve avaliação por angiografia invasiva com estudo da reserva fracional de fluxo (FFR) guiando a decisão terapêutica. Outra abordagem consiste na avaliação inicial com métodos de imagem para avaliação de isquemia, seguidos do estudo invasivo.

A avaliação de perfusão miocárdica por ressonância (RMC) está consolidada na prática clínica como método não invasivo de avaliação de isquemia, como vimos neste POST PRÉVIO.

Foi publicado no The New England Journal of Medicine (NEJM) o estudo MR-INFORM (Magnetic Resonance Perfusion or Fractional Flow Reserve in Coronary Disease ) que mostra que a ressonância é tão segura quanto a avaliação de FFR por cateterismo para a tomada de decisão terapêutica em pacientes com angina estável.

# Trata-se de um estudo multicêntrico que distribuiu aleatoriamente 918 pacientes com angina típica e dois ou mais fatores de risco cardiovasculares ou um teste ergométrico positivo para uma estratégia baseada em RMC ou FFR.

# A revascularização foi recomendada para pacientes no grupo RMC com isquemia em pelo menos 6% do miocárdio ou no grupo FFR com FFR <= 0,8.

# Usando um desenho de não-inferioridade (diferença de risco de 6%), o desfecho primário foi um composto de morte, infarto do miocárdio ou revascularização do vaso-alvo em 1 ano.

# A idade média foi de 62 anos, a maioria dos pacientes era do sexo masculino (72%) com isquemia moderada (89% com angina CCS classe II) e com alta probabilidade pré-teste de doença arterial coronariana (DAC) (74%).

# No grupo avaliado com ressonância magnética de perfusão menos pacientes foram revascularizados em comparação com o grupo guiado por FFR (35,7% versus 45%, P = 0,005) e o endpoint primário não diferiu entre os dois grupos (3,6% versus 3,7%, intervalo de confiança de 95% -2,7 a 2,4).

# Aos 12 meses, a porcentagem de pacientes que não tiveram angina foi semelhante entre os dois grupos (49,2% versus 43,8%, P = 0,21).

CONCLUSÕES:

Entre os pacientes com angina estável e fatores de risco para doença arterial coronariana, a RMC de perfusão miocárdica foi associada a uma menor incidência de revascularização coronariana do que o FFR e não foi inferior ao FFR em relação aos eventos cardíacos adversos maiores.

CONSIDERAÇÕES:

RMC é um método para avaliação de isquemia:

• Seguro
• Com alta resolução espacial
• Que não usa radiação ionizante.
• Multimodal ( Em um mesmo exame temos análise morfológica e funcional/ isquemia / fibrose).
• Com excelente acurácia
• Preditor de eventos clínicos.

Este estudo publicado no NEJM consolida o papel da RMC de perfusão como exame de primeira linha na avaliação de pacientes com angina. Isto amplia o arsenal diagnóstico não invasivo neste perfil de pacientes, oferecendo uma alternativa sem radiação ionizante.

EXEMPLO DE AVALIAÇÃO DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA POR RMC EM PACIENTE COM ISQUEMIA INFERIOR:

Perfusão de estresse: Nota-se defeito perfusional na parede inferior durante primeira passagem do gadolínio.

Perfusão de Repouso: Reversão completa do defeito perfusional

Cine Ressonância mostrando hipocinesia na parede inferior

Sequência de realce tardio: Ausência de fibrose miocárdica

Referência: Nagel, E; Greenwood, JP; McCann, GP; Bettencourt, N; Shah, AM; Hussain, ST; Perera, D; ... MR-INFORM Investigators, ; + view all (2019) Magnetic Resonance Perfusion or Fractional Flow Reserve in Coronary Disease. The New England journal of medicine , 380 (25) pp. 2418-2428.