Como saber se o tratamento da osteoporose está funcionando?

Após iniciarmos um tratamento para osteoporose, qualquer que seja ele, precisamos estar atentos para o próximo passo na avaliação do paciente: determinar se a terapia farmacológica escolhida está ou não fazendo efeito e, assim, reduzindo o risco de fratura. Mas como exatamente faremos isso?

O principal exame a ser realizado para avaliação da resposta ao tratamento da osteoporose é a densitometria óssea, que deve ser realizada pelo menos após 1 ano do início da terapia. Este intervalo de tempo é importante para que se tenha um período hábil para que ocorra mudanças significativas na massa óssea.

Mas para interpretar corretamente a densitometria óssea durante o seguimento, dois pontos devem ser ressaltados:

Primeiro ponto: apenas dois sítios devem ser utilizados para avaliação da resposta terapêutica: a coluna de L1-L4 e o fêmur total. Estes são os sítios com maiores áreas e que, portanto, têm maior confiabilidade em demonstrar mudanças reais. Desta forma, o colo do fêmur, embora importante para o diagnóstico, não é indicado para o acompanhamento.

Segundo ponto: a medida fornecida pela densitometria óssea que deve ser utilizada para comparação durante o seguimento é a densidade mineral óssea (DMO), dada em g/cm². Nem o escore-T nem o escore-Z, ambas medidas relativas que representam o desvio-padrão, devem ser utilizadas com esta finalidade.

Desta forma, para que possamos falar em boa resposta ao tratamento da osteoporose, é preciso que tenha ocorrido ganho ou estabilidade da DMO em coluna L1-L4 e fêmur total durante o tratamento. Porém, embora alguns especialistas façam esta avaliação através da variação percentual da DMO entre duas densitometrias, esta não é a forma correta de análise.

A ISCD (International Society For Clinical Densitometry) recomenda que seja utilizada a mínima variação significativa (MVS) do aparelho para o cálculo. E o que seria isso?

Todo exame está sujeito a variações dos seus valores entre medidas subsequentes, um erro inerente à técnica. E isso não é diferente para o densitômetro. Desta forma, o laudo da densitometria deve conter a MVS para os valores da DMO na coluna e no fêmur total.

Desta forma, basta que o médico faça a subtração entre a DMO atual e a anterior e compare o resultado com a MVS fornecida, interpretando da seguinte forma:

1. Resultado da subtração positivo e acima da MVS: houve ganho de massa óssea;
2. Resultado da subtração negativo e abaixo da MVS: houve perda de massa óssea;
3. Resultado da subtração positivo ou negativo, mas dentro da MVS: houve estabilidade da massa óssea.

Vamos dar um exemplo para facilitar o entendimento:

Um paciente X, em uso de alendronato 70mg/semana, vem com nova densitometria com DMO na coluna de 0,765 g/cm². A DMO da coluna na densitometria de um ano atrás era de 0,730 g/cm². E a MVS da coluna é de 0,030 g/cm². Considerando que a variação da DMO em 1 ano foi de +0,035 g/cm², tivemos um resultado positivo e acima da MVS. Portanto, podemos dizer que houve ganho de massa óssea.

Já a DMO no fêmur total do mesmo paciente, na nova densitometria, é de 0,802 g/cm². Há 1 ano, era de 0,818 g/cm² e a MVS do fêmur total é de 0,025 g/cm². Considerando que a variação da DMO em 1 ano foi de -0,016 g/cm², tivemos um resultado negativo, mas dentro da MVS. Portanto, a massa óssea está estável.

Conclusão final: o paciente está respondendo ao tratamento.

Vale ressaltar que, diante de um paciente que tenha apresentado perda de DMO em um dos sítios, devemos investigar a adesão da medicação, a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e presença de causas secundárias. Mas, mesmo que todas estas condições sejam afastadas como causa da perda, só podemos falar em falha terapêutica se tiver ocorrido, além da perda de massa óssea, uma fratura de fragilidade (de acordo com o posicionamento da SBEM em conjunto com a ABRASSO publicado em 2022).

Da mesma forma, mesmo que o paciente esteja em ganho de massa óssea, será considerado falha terapêutica caso ocorram 2 ou mais fraturas de fragilidade durante o acompanhamento. Portanto, a avaliação da densitometria não deve ser nossa única preocupação na hora de avaliar se um tratamento para osteoporose está ou não funcionando.

Por fim, é importante lembrar que a dosagem de marcadores de reabsorção óssea, como CTX ou P1NP séricos, também podem ser úteis na avaliação da eficácia terapêutica, como já explicamos em outro texto.