Como fazer a reposição de glicocorticoide na insuficiência adrenal

Tanto na insuficiência adrenal primária quanto na secundária, é imprescindível a reposição de glicocorticoide, uma vez que não há mais produção de cortisol pela zona fasciculada do córtex da adrenal, o que coloca em risco a vida do indivíduo afetado, especialmente em situações de estresse físico. Mas como fazer a reposição de glicocortidoide na insuficiência adrenal?

De acordo com o último guideline da Endocrine Society sobre o tema, a hidrocortisona deve ser o glicocorticoide de escolha para a reposição, na dose de 15 a 25mg ao dia; o acetato de cortisona na dose de 20 a 35mg ao dia também é uma possibilidade nos países em que está disponível.

Como a meia-vida da hidrocortisona é curta, sua dose deve ser dividida em 2 a 3 tomadas diárias:

• A primeira dose ao acordar e a segunda 2 horas após o almoço. Exemplo: 10 mg ao acordar e 5mg após o almoço;
• A primeira dose matinal ao acordar, a segunda no almoço e a terceira no final da tarde 4 a 6 horas antes do paciente ir dormir. Exemplo: 10mg ao acordar, 5 mg no almoço, 5mg no final da tarde.

A recomendação da maior dose do glicocorticoide pela manhã vem da necessidade de se tentar mimetizar o ritmo circadiano do cortisol, já que é, ao acordar, que seus níveis estão mais altos. Deve-se também evitar qualquer dose próximo ao horário de dormir, já que isto poderia levar a distúrbios do sono e a aumento do risco de síndrome metabólica.

Infelizmente, não temos hidrocortisona comercialmente disponível no mercado brasieleiro. Diante da necessidade de usá-la, portanto, devemos recorrer a alguma farmácia de manipulação que trabalhe com a droga, o que nem sempre é possível ou confiável.

Mas o guideline da Endocrine Society coloca a prednisolona também como uma opção e, no Brasil, acabamos também recorrendo bastante ao uso de prednisona por falta das demais medicações. Ambas as drogas podem ser administradas em uma a duas tomadas diárias. Se a dose total utilizada pelo paciente for de 7,5mg, devemos dividir a dose: 5 mg ao acordar e 2,5mg à tarde. Devemos sempre tentar deixar a menor dose necessária para manter o paciente assintomático.

A dexametasona, por outro lado, não deve ser utilizada por sua meia-vida mais prolongada e maior dificuldade em titular a sua dose, com maior risco de Cushing exógeno. Aliás, não devemos esquecer de vigiar sinais de superdosagem do glicocorticoide em reposição, independente da droga utilizada: hipertensão, disglicemia e baixa massa óssea.

Em relação ao acompanhamento do tratamento, não se recomenda o seguimento com dosagens hormonais, nem do cortisol nem do ACTH. A dose necessária para normalizar os níveis séricos de ACTH em um paciente com insuficiência adrenal primária, por exemplo, seria alta o bastante para causa Cushing exógeno. Portanto, o seguimento da reposição de glicocorticoide deve ser apenas clínico.

Infelizmente, nenhuma opção citada acima é completamente ideal, uma vez que nenhuma consegue mimetizar com perfeição o ritmo circadiano do cortisol. Na tentativa de se chegar mais próximo deste resultado, algumas preparações de liberação lenta da hidrocortisona vêm sendo estudadas. Mas enquanto elas não chegam, nos resta fazer o melhor com o que temos.