Reposição de DHEA em mulheres: existe alguma indicação?

A dehidroepiandrosterona (DHEA) é sintetizada pela zona reticular da adrenal e funciona como um pró-hormônio esteroidal já que será metabolizada nos tecidos periféricos à testosterona ou a estradiol. Sua principal forma circulante é o sulfato de DHEA (SDHEA), formado na própria adrenal ou no fígado e intestino. A sulfatação garante uma maior meia-vida e estabilidade ao precursor androgênico. Ao longo da vida, seus níveis começam a aumentar no período prepuberal, durante a adrenarca, e atingem um pico no final da terceira década de vida, caindo progressivamente a partir de então. Em algumas condições clínicas, como na insuficiência adrenal (IA) primária ou secundária, seus níveis caem, o que tem levado alguns autores a indicarem a reposição de DHEA em casos selecionados.

A diretriz da Endocrine Society, por exemplo, indica a reposição de DHEA (dose de 25 a 50mg ao dia por via oral, pela manhã) em mulheres com IA que preencham os seguintes critérios:

• Ainda não estejam na menopausa;
• Estejam com adequada reposição de glicocorticoide e, se a IA for primária, de mineralocorticoide;
• Apresentem um dos seguintes sintomas: redução da libido, depressão e/ou fadiga;
• A reposição deve funcionar como um teste terapêutico (deve ser suspensa após 6 meses se não demonstrar benefício).

Esta recomendação é baseada em estudos pequenos que demonstraram melhora da sensação de bem-estar ou da libido em mulheres com IA.  No entanto, existem outros estudos que não conseguiram demonstrar os mesmos benefícios. Recente metanálise de 10 estudos em mulheres com IA primária ou secundária demonstrou melhora apenas discreta na qualidade de vida e no humor, mas sem nenhum benefício na ansiedade ou na função sexual.

Outra situação clínica que leva à deficiência de DHEA e que poderia ter um discreto benefício da sua reposição é a anorexia nervosa. Nesta situação, os estudos têm sido inconsistentes, assim como na IA. Desta forma, poderíamos seguir os mesmos critérios para considerar a reposição, sempre sob a forma de teste terapêutico.

Se a dúvida ainda existe para o benefício da reposição em situações que, sabidamente, levam à deficiência de DHEA e SDHEA, ela é ainda maior quando estamos falando de mulheres saudáveis sem deficiência destes hormônios, como nos esclarece recente publicação da The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.

As autoras da citada publicação nos alertam para a falta de benefício da reposição de DHEA sobre a função sexual, a cognição e a qualidade de vida de mulheres sem deficiência do hormônio. Da mesma forma, não há qualquer respaldo científico para a sua utilização como terapia anti-aging.

Em relação aos sintomas menopausais, a reposição de DHEA não demonstrou qualquer benefício, como evidenciado por metanálise que incluiu 16 trials. Além de não promover nenhuma melhora, nem mesmo sobre a função sexual, a reposição de DHEA ainda esteve associada a sintomas de hiperandrogenismo, como acne e hirsutismo.

Aliás, além da preocupação em relação a possíveis sintomas relacionados ao excesso androgênico, já que o DHEA será convertido perifericamente à testosterona, é preciso também estar alerta para o risco da conversão tecidual a estrógeno em mulheres menopausadas.

Risco de câncer estrógeno-dependente ou mesmo efeito sobre risco cardiovascular do DHEA não foi ainda estudado, de forma que os prós e contras da sua reposição em mulheres na pós-menopausa devem ser discutidos de forma bastante criteriosa, mesmo naquelas com IA. Se optado pelo início, fazer apenas por um período curto, nunca optando-se pela reposição a longo prazo. E contra-indicar quando existir história de câncer de mama ou endométrio ou na presença de alto risco cardiovascular.

Mas, até agora, falamos sobre a reposição sistêmica de DHEA. Importante saber que existe uma indicação para a reposição tópica: os sintomas genitourinários da menopausa. Nesta situação, a aplicação vaginal de uma forma sintética do DHEA, o prasterone, tem benefício, com ausência aparente de sintomas androgênicos ou estrogênicos sistêmicos.

Inclusive, guidelines recentes têm considerado a indicação do prasterone para sintomas genitourinários, embora não existam estudos comparando a sua eficácia ou a sua segurança com outros tratamentos específicos para estes casos, como o estrógeno vaginal ou o ospemifeno.

Em resumo, conclui-se, portanto, que a reposição sistêmica de DHEA pode encontrar indicação, sempre como um teste terapêutico, e seguindo os critérios citados acima nas seguintes situações: insuficiência adrenal primária ou secundária e anorexia nervosa. Já sua forma sintética tópica, o prasterone, pode ser indicado para os sintomas genitourinários da menopausa. Não há qualquer indicação de reposição em mulheres saudáveis, sem condições que levem à deficiência do DHEA, mesmo para aquelas com disfunção sexual.