Remissão do diabetes mellitus tipo 2: mito ou realidade?

Todo médico que presta assistência a pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) já deve ter escutado: “doutor, meu diabetes tem cura?”. Obviamente, nossa resposta deve ser negativa. Mas, embora a cura do DM2 ainda não seja possível, a remissão tem sido reconhecida como uma possibilidade. E foi exatamente para tentar estabelecer este conceito de remissão que o Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism publicou, em janeiro de 2022, um guideline que teve a participação de um grupo internacional e multidisciplinar com participantes da American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, Diabetes UK, Endocrine Society e Diabtes Surgery Summit.

Uma possível remissão tem sido mais frequentemente associada ao período após a cirurgia bariátrica, durante a qual os níveis glicêmicos melhoram acompanhando a perda expressiva de peso. No entanto, nos últimos anos, este fenômeno tem sido observado também durante o tratamento farmacológico de indivíduos com DM2, especialmente após a inclusão de novas classes terapêuticas ao arsenal hipoglicemiante, como os análogos de GLP1 que diminuem tanto a glicemia quanto o peso do paciente.

Torna-se, assim, importante não apenas uniformizar este conceito como também estabelecer critérios para a sua definição. A primeira recomendação do grupo foi a de estabelecer remissão como o termo mais apropriado para descrever o paciente com DM2 que passa de um estado de hiperglicemia para o de glicemia normal ou próxima à normalidade, devendo-se evitar termos como cura, resolução ou reversão. O termo remissão implica que, embora o DM2 não seja sempre ativo, a sua melhora, quando ocorre, não é necessariamente permanente nem livra o paciente de uma vigilância ativa.

Independente do tipo de tratamento vigente, a dosagem da hemoglobina glicada (HbA1c) foi a escolhida como método mais apropriado para definir a remissão.  Para isso é preciso que, após 3 meses de suspensão de qualquer terapia farmacológica, tendo o paciente se submetido ou não à cirurgia metabólica, os níveis de HbA1c estejam abaixo de 6,5.

O grupo, no entanto, faz dois alertas: que o método utilizado para  dosagem da HbA1c seja confiável e padronizado internacionalmente, afastando-se condições que falseiem os seus valores; e que não é possível definir remissão enquanto o paciente estiver em uso de terapia farmacológica.

Caso a dosagem da HbA1c não seja possível, pode-se substitui-la pela glicemia de jejum, cujos níveis abaixo de 126 após 3 meses sem terapia farmacológica também confirmaria a remissão. O teste oral de tolerância à glicose não é recomendado, uma vez que possui maior variabilidade entre testes repetidos. Além disso, pacientes submetidos à cirurgia metabólica podem ter um padrão de resposta alterado ao teste.

O paciente que preenche critério para remissão deve ser orientado a manter mudança de estilo de vida e ser alertado para o fato de que a remissão é muito provavelmente transitória, devendo a hiperglicemia recidivar a qualquer momento. Afinal, mesmo que ocorra melhora da secreção e da resistência à insulina, o declínio funcional da célula beta pancreática é contínuo.

Obviamente, em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, o tempo de remissão costuma ser mais prolongado, já que as mudanças anatômicas e fisiológicas do trato gastrointestinal são permanentes, mas, mesmos neles, o reganho parcial de peso é uma realidade e a hiperglicemia costuma retornar em algum momento.

Desta forma, o paciente em remissão deve ser mantido em vigilância contínua, com dosagens de HbA1c, no máximo, a cada 3 meses e, no mínimo, uma vez ao ano. Para tentar prolongar o tempo de remissão, é importante evitar medicações hiperglicemiantes, como glicocorticoide e alguns antipsicóticos. Se o uso de metformina durante a remissão retardaria a recidiva da hiperglicemia, ainda não se sabe por falta de evidências.

Outro ponto importante a respeito do paciente em remissão é a necessidade de se manter o rastreio para complicações micro e macrovasculares. Afinal, o risco de condições como retinopatia, nefropatia e neuropatia diabéticas, por exemplo, persistem mesmo após a remissão. O conceito de memória metabólica ou "efeito legado" nos ajuda a entender a manutenção deste risco, já que o dano causado durante o período de hiperglicemia não é “esquecido”.

Portanto, fica claro que tanto pela provável recidiva quanto pelas complicações relacionadas ao DM2 que ainda podem ocorrer, o termo cura é inapropriado. Os médicos devem, assim, trabalhar com a possibilidade de remissão, mas orientar os pacientes sobre o que realmente isto significa.

Por outro lado, é importante destacar que as recomendações do citado guideline foram baseadas em opinião de especialistas por escassez de evidências científicas sobre o tema. Desta forma, é preciso que estudos confirmem a HbA1c como melhor método de definição de remissão, assim como o ponto de corte de 6,5. Além disso, muitos outros questionamentos ainda carecem de resposta: há diferença entre as diversas classes terapêuticas em relação à chance e o tempo de remissão? Quais critérios utilizar para identificar aqueles pacientes com maior risco de recidiva? Quais fatores clínicos e metabólicos estariam mais associados a eventos cardiovasculares e mortalidade durante a remissão? Aguardemos os futuros estudos para responder estas e outras dúvidas.