Reestenosis de stent: qué necesito saber al respecto?

La revascularización miocárdica percutánea o quirúrgica es una de las intervenciones terapéuticas más realizadas en el mundo y tiene buenos resultados clínicos a corto y largo plazo. Sin embargo, incluso con avances, de las técnicas y materiales, con el uso de stents farmacológicos e injertos arteriales, no es raro encontrar pacientes que necesitan una nueva revascularización, ya sea debido a la falla del stent, el injerto quirúrgico o la progresión de la enfermedad coronaria en segmentos no tratados previamente. La mayoría de las angioplastias coronarias se realizan con implante de stents. Las causas más comunes de fracaso del procedimiento son la reestenosis del stent y su trombosis. En esta publicación discutiremos algunas definiciones, clasificación y factores de riesgo para la reestenosis del stent.

¿Cómo se define la reestenosis de stent?

La reestenosis del stent es una respuesta exacerbada a la lesión mecánica en la pared del vaso, que conduce a la formación excesiva de tejido (hiperplasia neointimal o neoaterosclerosis) en un segmento de stent tratado previamente, que incluye 5 mm de su borde proximal y distal.

Una lesión mayor del 50% en el diámetro del segmento tratado se define como reestenosis angiográfica binaria. La reestenosis clínica consiste en reestenosis angiográfica, asociada con signos y/o síntomas de isquemia miocárdica.

Algunas otras definiciones son comunes, principalmente en estudios clínicos: revascularización de la lesión objetivo, revascularización del vaso objetivo, falla de la lesión objetivo y falla del vaso objetivo.

La revascularización de la lesión diana se define como cualquier intervención coronaria repetida en el segmento tratado previamente o revascularización quirúrgica del vaso tratado previamente debido a reestenosis u otra complicación relacionada con la lesión. Ejemplo: El paciente se sometió a una angioplastia con stent en el tercio proximal de la arteria coronaria derecha; después de 1 año, presenta angina y en el CATE hay una lesión del 70% en el borde distal del stent, que se trata con otro stent.

La revascularización del vaso diana amplía la definición de revascularización de la lesión diana, incluida cualquier intervención coronaria o quirúrgica en el vaso tratado previamente, independientemente del sitio de la lesión. Ejemplo: El paciente trató previamente una lesión en el tercio medio de la arteria descendente anterior (DA) y regresa debido a síntomas; en el CATE se observa lesión en el ostium de la arteria DA y el stent del tercio medio sin lesiones, siendo tratada con un nuevo stent o cirugía.

La falla de la lesión objetivo y la falla del vaso objetivo se definen por una combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio relacionado con el vaso objetivo y revascularización de la lesión objetivo y el vaso objetivo, respectivamente.

¿Cómo se presentan los pacientes con reestenosis de stent? ¿Es común, incluso con el uso de stents farmacológicos?

Alrededor de la mitad de los pacientes con reestenosis angiográfica tienen síntomas. En general, el cuadro clínico es de angina estable, pero aproximadamente el 20-25% de los pacientes tienen síndrome coronario agudo.

Incluso con la llegada de los stents liberadores de fármacos, las tasas de reestenosis clínica informadas en grandes estudios clínicos con stents más recientes son inferiores al 3% al final de 1 año y alrededor del 10% en 5 años.

¿Existe alguna clasificación de reestenosis intrastent? ¿Cuál es la importancia clínica?

La reestenosis del stent se puede clasificar en cuatro tipos:

• Focal o tipo I: lesión de menos de 10 mm de longitud.
• Difusa o tipo II: lesión de más de 10 mm de longitud, pero restringida al stent.
• Proliferativa o tipo III: lesión de más de 10 mm de longitud que excede los márgenes del stent.
• Oclusiva o tipo IV: lesión que ocluye el flujo a través del stent.

El pronóstico del tratamiento de la reestenosis depende de su clasificación. Cuanto mayor es la proliferación neointimal, mayor es la recurrencia de la reestenosis. La tasa de nueva revascularización de la lesión objetivo después del tratamiento de reestenosis con balón o colocación de stent convencional en un año es del 19% para el tipo I, 35% para el tipo II, 50% para el tipo III y 83% para el tipo IV. Del mismo modo, los pacientes con reestenosis difusa, proliferativa u oclusiva tratados con nueva angioplastia tienen tasas más altas de nueva revascularización en comparación con la reestenosis focal.

¿Cuáles son los principales factores de riesgo y los mecanismos subyacentes relacionados con la reestenosis del stent?

Podemos dividirlos en factores relacionados con el paciente, el tipo de lesión y los mecanismos subyacentes.

• Paciente: diabetes, revascularización quirúrgica previa;
• Tipo de lesión: vasos de calibre fino, morfologías complejas, reestenosis difusa previa, bifurcación, lesiones largas;
• Mecanismos subjacentes: hiperplasia neointimal, neoaterosclerosis, hipoexpansión del stent y fractura del stent;

En el próximo post discutiremos el tratamiento de pacientes con reestenosis de stent.