RADIANCE-HTN: ¿Denervación renal endovascular por ultrasonido… será que funciona?

La denervación renal endovascular de nervios aferentes y eferentes renales fue investigada como una nueva opción para la reducción de la presión arterial en pacientes con hipertensión arterial resistente. El estudio SYMPLICITY-HTN no mostró mejoría en el control de la PA en el consultorio o ambulatorialmente, por otro lado, el estudio DENERHTN, un estudio abierto, mostró reducción de la presión arterial sistólica en cerca de 6 mmHg con el procedimiento. Desde 2017, 3 estudios controlados con protocolos optimizados mostraron eficacia en reducción de PA, como el estudio RADIANCE-HTN SOLO, evidenciando una reducción de PA en pacientes con hipertensión leve a moderada.

Pero los efectos de la denervación renal endovascular por ultrasonido en pacientes con hipertensión resistente, usando por lo menos 3 medicaciones para tratamiento de HTA, aún eran desconocidos. Ese fue el diseño del estudio RADIANCE-HTN.

Ese sistema de denervación por ultrasonido emite un anillo de energía de ablación entre 1 a 6 mm de profundidad para interrumpir las fibras nerviosas perivasculares renales. La pared arterial es protegida por la circulción de agua en el balón local (ver figura 1). Son realizadas 2 a 3 aplicaciones de 7 segundos en cada arteria renal.

Figura 1. Calentamiento por ultrasonido + enfriamiento con agua (Sistema PARADISE)

¿Cómo fue el diseño del estudio?

• Pacientes entre 18 y 75 años, con PA en consultorio > 140x90 mmHg con 3 o más antihipertensivos, o PA diurna >135x85.
• Sin eventos cardiovasculares o cerebrovasculares en los últimos 3 meses.
• Con ClCr > 40 ml/min y anatomía de arteria renal apropiada.
• Comparó la denervación renal con procedimiento placebo simulado (Sham).
• Resultado principal: Variación de PA diurna en 2 meses.
• Posteriormente, medidas de PA domiciliar y en el consultorio en 6 y 12 meses; y medidas de PA en consultorio en 24, 36, 48 y 60 meses.

¿Cuáles fueron los resultados?

• De los 989 pacientes evaluados, 136 fueron randomizados.
• La edad media fue de 52 años, 19-21% de sexo femenino, 64-75% blancos, IMC promedio de 32,6-32,8.
• Cerca de 39-42% de los pacientes tomando 3 medicaciones para HTA, 32-36 % con 4 medicaciones y 22-29% con 5 o más.
• Recibieron 4 semanas de terapia triple mínima con Valsartán o Olmesartán + Anlodipino + hidroclorotiazida.
• Resultado principal: por intención de tratar, hubo una reducción de 4,5 mmHg en el grupo denervación Vs placebo (reducción de 8mmHg Vs 3 mmHg; p=0,022) después de 2 meses. Tuvieron 6 pacientes del grupo ablación y 4 del grupo placebo sin datos que fueron considerados como sin variación de la PA.
• Cuando fueron evaluados solo los pacientes que realizaron el procedimiento, la reducción fue aún mayor, de 5,8 mmHg (p=0,005).
• Con relación al control de PA (PA diurna <135x85), tuvieron 38% en el grupo denervación Vs 21% en el placebo.
• Sobre la seguridad, tuvieron 1 muerte súbita en el grupo denervación (1%), 21 días después del procedimiento no relacionada al mismo, 1 casi de insuficiencia renal aguda (25 días después, asociada al uso de espironolactona), y un episodio de pseudoaneurisma post procedimiento, corregido con inyección de trombina.

Necesitamos ahora esperar los resultados de seguimiento a largo plazo para determinar la seguridad del procedimiento y si el efecto de la denervación se mantiene con el pasar del tiempo.

Pero fue un estudio que mostró que la denervación renal con ultrasonido consiguió reducir 8mmHg en ese perfil de pacientes, en uso de por lo menos 3 medicamentos, con efectos consistentes en la PA de consultorio, de 24 horas y nocturna. Esperamos ahora nuevos estudios evaluando la técnica y seguimiento a largo plazo para saber si podrá ser incorporado a la práctica en el futuro.