¿Quién dijo que tratar la presión diastólica por encima de 90 mmHg es beneficioso?

En noviembre de 2017 se publicó el nuevo guideline estadounidense de HAS que detallamos en este post. Una de las controversias planteadas por el documento fue el hecho de haber reducido la meta de control de los niveles de presión arterial diastólica (PAD) de 90 mmHg a 80 mmHg. Vamos a discutir en más detalle este guideline en otros posts. Este post se dedicará a responder una pregunta: ¿quién dijo por primera vez que valía la pena tratar a pacientes con PAD por encima de 90 mmHg? La evidencia surgió de un estudio publicado en el JAMA en 1970. El mismo grupo que publicó este artículo ya había mostrado 3 años antes que el tratamiento de pacientes con PAD entre 115 mmHg y 129 mmHg traía beneficios.

Detalles metodológicos

• Ensayo clínico que evaluó 523 pacientes con PAD entre 90 mmHg y 129 mmHg para 2 grupos: placebo o tratamiento antihipertensivo. El grupo de 143 pacientes con PAD entre 115 mmhg y 129 mmHg terminó siendo interrumpido precozmente después de 3 años del inicio debido a la gran diferencia de eventos entre los grupos (27 eventos en el grupo placebo x 2 eventos en el grupo tratamiento). Los otros 380 pacientes con PAD entre 90 mmHg y 114 mmHg entraron en esta publicación que estamos mencionando hoy.
• Los pacientes que eran randomizados para el grupo de tratamiento recibían una de dos medicaciones: comprimido de hidroclorotiazida 50 mg + 0,1 mg de reserpina 2xd o hidralazina 25 mg 3xd. Esta última podía ser aumentada a 50 mg 3xd si la PAD no quedaba por debajo de 90 mmHg en el seguimiento.
• Los pacientes fueron seguidos por un tiempo promedio de 3,2 años.

Resultados

• Hubo reducción de eventos cardiovasculares (CV) tanto fatales como no fatales en el grupo de tratamiento.
• En relación a muertes de origen CV hubo 19 eventos en el grupo control x 8 en el grupo tratamiento.
• En relación a eventos no fatales (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, AVCI, disección de aorta) hubo 16 eventos en el grupo control x 1 en el grupo de tratamiento.
• La gran diferencia en relación a eventos se dio a las costas de reducción de AVCI y de insuficiencia cardíaca en el grupo tratamiento. En cuanto a eventos coronarios, los mismos ocurrieron de forma similar en los 2 grupos, a pesar de que menos eventos fatales aparecieron en el grupo tratamiento.
• Los pacientes con PAD pre-randomización más elevada tuvieron más beneficio con el tratamiento farmacológico.

Opiniones personales:

• Es muy común incorporar ciertos conceptos en medicina sin cuestionar de dónde surgieron las evidencias que justifiquen tal conducta. Este es un buen ejemplo. Cualquier estudiante de medicina sabe que el nivel de PAD utilizado para definir HAS es ≥ 90 mmHg pero pocos cardiólogos saben citar la fuente que generó este cutoff. Siempre es interesante revisar estos trabajos clásicos para solidificar conceptos y para poder discutir y argumentar adecuadamente cuando se sugieren cambios de paradigmas como los del nuevo guideline de HAS. No debemos simplemente aceptar lo que dicen las pautas. Hay muchos ejemplos de guidelines que sugieren conductas que después de poco tiempo se revisaron. El uso de dronedarona como droga preferente para control de ritmo en la FA y de uso a gran escala de betabloqueadores para reducir el riesgo de pacientes en pre-op de cirugía no cardíaca son ejemplos recientes.
• Más un estudio que muestra que el gran beneficio del tratamiento de HAS es reducción de AVCI.
• Las curvas de eventos ya se distanciaron precozmente, con menos de 1 año de tratamiento, mostrando que el beneficio del tacto con antihipertensivos se manifestó de forma precoz.
• ¿Sabe la historia de los diuréticos tiazídicos pueden causar diabetes, dislipidemia, etc? Pues sí. Ella surgió de esta época en que se usaban dosis muy altas de la medicación. Se percibe que la dosis de hcz usada en el grupo tratamiento era de 100 mg.d, muy lejos de los 12,5-25 mg.d que usamos actualmente. Con las dosis usadas actualmente, los riesgos de complicaciones metabólicas son muy bajos.

Referência: Efectos del tratamiento sobre la morbilidad en la hipertensión. II. Resultados en pacientes con presión arterial diastólica con un promedio de 90 a 114 mm Hg. Jama 1970; 213: 1143-52.