Questões em cardiologia - pós-operatório

Pcte de 60 anos chega a UTI após ser submetido à cirurgia de revascularização miocárdica. No pré-op, pcte apresentava angina aos moderados esforços. Eco com FE de 40% às custas de hipocinesia difusa. Cate com lesões triarteriais graves. O pcte chega da UTI em uso de noradrenalina 20 mL/h e dobutamina 15 mcg/kg/min. ECG sem alterações relevantes em relacão ao exame do pré-op. FC 120 bpm (sinusal) e PA 80x52 mmHg. Nas primeiras 2 horas de PO o pcte evoluiu com hipotensão progressiva e piora dos parâmetros gasométricos, chegando a usar noradrenalina 60 mL/h + adrenalina 10 mL/h + dobutamina 20 mcg/kg/min. Tentado realizar eco TT mas a janela do pcte era bastante limitada. Realizado então eco transesofágico:

https://youtu.be/Hp3vZ358SF8Veia cava inferior com variação de 10% com a respiração.Qual a conduta a ser adotada a seguir? Aumentar a nora? Aumentar a dobuta? Fazer prova de volume? Passar balão intra-aórtico? Reoperar o paciente?Para ver a resposta, clique no link abaixo:

Resposta: passar balão intra-aórtico.

O pcte apresenta quadro de choque progressivo após realização de cirurgia de revascularização miocárdica. As imagens do eco transesofágico mostram nitidamente piora da função contrátil do VE. Antes da cirurgia o mesmo possuía FE de 40% e nas imagens nota-se hipocinesia global importante. Assim, a causa do choque é cardiogênico. A dobutamina já encontra-se em sua dose máxima não sendo recomendado a elevação da infusão.

Como a variação da veia cava inferior é menor do que 18%, é pouco provável que o paciente responda à prova de volume.

DICA: está em dúvida se pcte intubado responde ou não a volume - um bom método é a variação respiratória da veia cava inferior. Se variação > 18% - sugere que responde a volume. Se < 18% - não. Veremos isto em maiores detalhes em outro post.

O ecg não apresentou mudanças importantes em relação ao pré-operatório. Caso houvesse supra poder-se-ia acreditar que a causa da piora da disfunção miocárdica fosse oclusão de alguns dos enxertos colocados. Neste caso estaria indicado colocar o pcte novamente em sala operatória para corrigir o problema. Não é o caso.

A noradrenalina já se encontra em doses bastante elevadas, estando inclusive associada a adrenalina. Como o motivo do choque é diminuição da contratilidade miocárdica o ideal é investir-se em alguma medida que possa aumentar o débito cardíaco. Tal medida é o balão intra-aórtico (BIA). Para relembrar a técnica de inserção do BIA, acesse este link.

DICA: choque cardiogênico em pós-operatório de cirurgia cardíaca que não está respondendo a inotrópicos e vasopressores - considerar a inserção de balão intra-aórtico.