Questões em cardiologia 4

Questões em cardiologia: Pcte vem a emergência com quadro de icc descompensada. Vem apresentando febre há mais de 1 mês tendo passado por vários serviços de saúde previamente sem identificação da causa. Na admissão apresenta PA 140x60, FC 120 bpm, sinais de congestão pulmonar e sistêmica, extremidades bem perfundidas.Realizado ecocardiograma que revelou:

httpv://youtu.be/oqSobKvAFxw

httpv://youtu.be/Aevx9TJeWhs

O doppler contínuo na valva aórtica revelou:

O doppler contínuo na aorta abdominal revelou:

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Para ver a resposta, clique no link abaixo:

RESPOSTA: a alternativa incorreta é colocar um balão intraaórtico no pcte.

COMENTÁRIOS:

Os dois vídeos mostram a presença de uma vegetação grande (1x4cm por 1,1cm) em folheto não coronariano da valva aórtica. Este folheto chega inclusive a prolapsar para o interior da cavidade do VE durante a dástole. As duas figuras seguintes revelam que o PHT é de 88 ms (quando <200 ms sugere refluxo aórtico importante) e que há refluxo holodiastólico em aorta descendente o que também é um achado razoavelmente preciso de IAo importante.

Assim sendo, o diagnóstico do pcte é endocardite infecciosa de valva aórtica nativa + refluxo aórtico importante.

Analisando agora as cinco alternativas:

Colocar BIA - errado. A presença de refluxo aórtico moderado ou importante é uma das principais contraindicações ao uso do BIA. Isto porque o mecanismo de funcionamento do BIA baseia-se justamente na insuflação do balão durante a diástole o que aumenta o sangue que vai para as coronárias neste período. Quando há IAo significante, a insuflação do BIA neste momento acaba piorando o refluxo de sangue da aorta para o interior do VE.

Uso de diurético endovenoso e de nitroprussiato de sódio - correto. O uso de diuréticos de alça em pctes com IAo aguda ajuda a melhorar o quadro de congestão pulmonar. Lembrar, contudo que de forma geral estes pctes não possuem a água corporal total elevada e assim geralmente não precisam de doses muito elevadas de diuréticos. O uso de nitroprussiato de sódio é benéfico já que por ser um potente vasodilatador arterial diminui significativamente a resistência vascular periférica. Quanto menor a resistência vascular periférica, menor a quantidade de sangue que reflui da aorta para o VE durante a diástole.

Contactar o cirurgião cardíaco - correto. O pcte apresenta quadro de endocardite de valva aórtica com vegetação > 1cm + IAo importante + quadro de ICC. A presença de insuficiência cardíaca é a principal indicação de cirurgia nos pctes com endocardite. Assim, este pcte terá que ser submetido em algum momento a cirurgia, provavelmente de troca valvar aórtica (existe a possibilidade de apenas reparar a valva, mas esta técnica é usada apenas em casos muito selecionados). A questão é de quando abordar o pcte (emergência? urgência?). As diretrizes colocam como indicação de cirurgia de emergência os casos de IC refratária ao tratamento clínico. Nos casos em que o pcte é compensado clinicamente da IC poder-se-ia esperar alguns dias para realizar a abordagem cirúrgica. Isto foi avaliado recentemente em um trabalho publicado na New England. O Dr Luis Cláudio fez uma excelente análise deste estudo no seu blog de medicina baseada em evidências. De uma forma ou de outra, o cirurgião deve ser avisado que há um pcte com endocardite de valva aórtica e indicação cirúrgica. O melhor momento para se realizar a cirurgia vai ser definido em conjunto com a equipe clínica a depender da evolução do pcte (se melhora ou não da congestão com as medidas clínicas, etc).

Iniciar penicilina + oxacilina + gentamicina - correto. Já discutimos previamente aqui no blog sobre o uso de esquemas empíricos para tratar endocardite. As sugestões colocadas neste post são as do consenso europeu de 2009 de endocardite. No Brasil, contudo, a maior parte dos serviços (incluindo o Incor-HCFMUSP) continua usando penicilina + oxa + genta para tratar empiricamente os casos de endocardite de valva nativa. Nestes casos em que o diagnóstico é claro e que o pcte encontra-se com estado geral acometido deve-se iniciar logo após a coleta de hemoculturas o esquema empírico. Após o resultado das hemoculturas estar pronto pode-se direcionar melhor o atb para o agente encontrado.