Quem disse que paciente com IC grave mas VO2 > 14 mL/kg/min não tem indicação de transplante cardíaco?

Quando vamos ler os guidelines de insuficiência cardíaca (IC) vemos que os pacientes que possuem indicação de transplante cardíaco (tx) são os que possuem fração de ejeção baixa (<35%) e, entre outros parâmetros, VO2 medido pela ergoespirometria abaixo de 14 mL/kg/min. Mas quem foi que disse que VO2 abaixo destes valores corroboram a indicação de tx enquanto que valores acima de 14 indicariam conduta expectante mesmo o paciente tendo IC grave? Os dados vieram de um estudo clássico publicado no Circulation em 1991. Como foi o estudo?

• Os pesquisadores dividiram os pacientes encaminhados para avaliação para tx cardíaco em um hospital dos Estados Unidos em 3 grupos: pacientes em que o tx estava indicado e que possuíam VO2 < 14 mL/kg/min, pacientes com VO2 < 14 mL/kg/min mas que possuíam alguma contraindicação não cardiológica para o tx e pacientes considerados clinicamente estáveis, com VO2 > 14 mL/kg/min e que portanto não foram colocados em fila de tx.
• O objetivo do estudo era ver se no grupo com VO2 > 14 mL/kg/min o transplante poderia ser postergado sem haver comprometimento para o paciente. Pra isto, os pesquisadores avaliaram a sobrevida em 1 ano nos 3 grupos.
• Resumo da ópera: pacientes que estavam listados para tx (VO2< 14 mL/kg/min) apresentaram mortalidade em 1 ano de 30%. Pacientes com VO2 < 14 mL/kg/min e que tiveram o tx contraindicado apresentaram mortalidade em 1 ano de 53%. Já o grupo com VO2 > 14 mL/kg/min apresentou mortalidade em 1 ano de apenas 6% e em 2 anos, de 16%.
• As mortes que ocorreram no grupo com VO2 > 14 mL/kg/min foram na enorme maioria súbitas, ou seja, provavelmente secundárias a eventos arrítmicos. Tais mortes em teoria poderiam ser prevenidas por terapêuticas que dispomos atualmente como CDI.
• Qual foi a importância deste estudo? Mostrou que pacientes com IC com fração de ejeção reduzida, sintomas controlados e VO2 > 14 mL/kg/min podem ser seguidos com segurança ambulatorialmente, sem ser necessário indicar-se tx cardíaco neste momento. E por que isto? Porque a mortalidade pós-tx, mesmo nos dias atuais, fica em torno de 15% em 1 ano. Não porque submeter-se um paciente ambulatorial a um risco elevado deste se o seu prognostico sem intervenção é bem melhor que com o procedimento.
• Depois deste estudo, fortaleceu-se a tendência de pedir-se de rotina ergoespirometria para pacientes com IC com fração de ejeção reduzida (<35%), potenciais candidatos para tx cardíaco que são acompanhados ambulatorialmente.

Referência: Mancini DM et al. Value of Peak Exercise Oxygen Consumption for Optimal Timing of Cardiac Transplantation in Ambulatory Patients With Heart Failure. Circulation 1991.