Que exames pedir na suspeita de hemólise secundária à disfunção de prótese valvar?

O surgimento de leak paravalvar é um exemplo clássico de causa de hemólise intravascular. Quando o sangue passa pelo orifício regurgitante a uma alta velocidade costuma haver alguma grau de destruição de hemácias. Quando esta destruição chega a níveis relevantes, podemos ter anemia hemolítica clinicamente relevante. Então o que faço para confirmar se há hemólise ao ficar frente a um paciente com leak paravalvar e anemia vista no hemograma? Os principais exames que ajudam no diagnóstico são:

• Reticulócitos - aumentados em anemias hemolíticas.
• Bilirrubina total e frações - ocorre aumento de bilirrubina indireta na hemólise.
• DHL - vai estar aumentado em qualquer tipo de hemólise
• Hemossiderinúria - presença de hemossiderina na urina sugere o diagnóstico de hemólise intravascular.
• Haptoglobina - a haptoglobina se liga à hemoglobina livre circulante no sangue e depois este complexo é degradado pelo sistema reticuloendotelial. Ou seja, hemólise causa elevação dos níveis de hemoglobina livre no sangue. Esta se liga à haptoglobina levando à retirada do complexo haptoglobina-hemoglobina livre do sangue. Hemólise = haptoglobina baixa.
• Teste direto da antiglobulina (ou teste de Coombs direto) - quando aumentado indica a presença de hemólise de causa imune. Quando negativo, fala a favor de outras causas de hemólise, entre as quais a hemólise por ação mecânica vista no leak paravalvar. Resumindo: Coombs direto positivo em paciente com leak paravalvar - o problema não deve ser a prótese.
• Avaliação de sangue periférico (também chamada ponta de dedo em alguns lugares - basicamente colocar uma gota de sangue do dedo do paciente em um microscópio e avaliar o formato dos componentes do sangue) - a presença de esquizócitos em níveis aumentados (normal - <0,5%) sugere o diagnóstico de hemólise intravascular. Como não há muitas causas de hemólise intravascular, em um paciente com leak paravalvar a presença destes elementos falam fortemente a favor de hemólise pela prótese.

Referências:Ruiz CE. Clinical Trial Principles and Endpoint Definitions for Paravalvular Leaks in Surgical Prosthesis. J Am Coll Cardiol 2017.Barcellini W. Clinical Applications of Hemolytic Markers in the Differential Diagnosis and Management of Hemolytic Anemia. Disease Markers 2015.