¿Qué dice la nueva directriz europea sobre el tratamiento de la Insuficiencia Mitral?

Siguiendo la discusión de los puntos clave que la nueva directriz de valvulopatías de la Sociedad Europea de Cardiología trajo ahora en 2021, vamos a abordar aspectos interesantes relacionados al tratamiento de la insuficiencia mitral primaria. Cuando nos referimos a la etiología primaria, sabemos que el comprometimiento de los folletos y/o de las cuerdas tendinosas está presente y una buena parte de las conductas son robustas hace algunos años.

En casos de regurgitación de grado importante y presencia de síntomas, es mandatorio la indicación correctiva, con la excepción de los casos inoperables o que tengan otras contraindicaciones.

Vale la pena destacar. que los individuos que se encuentran con alto riesgo quirúrgico convencional o hasta mismo inoperables, pueden ser evaluados en ambiente de Heart Team para corrección percutánea de la disfunción. Esta directriz aborda apenas la posibilidad de realizar clip de los folletos, siendo el dispositivo más utilizado el MitraClip. Para eso, la directriz se basa en los datos publicados hace aproximadamente 10 años por el EVEREST II, en que se comparó abordaje quirúrgico convencional con el implante de MitraClip en pacientes con insuficiencia mitral, siendo la mayoría de etiología degenerativa. Recordando que la etiología reumática, mismo siendo primaria no fue contemplada en esos estudios y casi siempre tiene anatomía desfavorable para corrección percutánea. Casos considerados fuera de ventana terapéutica y con alta mortalidad en el corto plazo son considerados fútiles y deben tener tratamiento paliativo indicado.

Los aspectos más interesantes de esta directriz dicen respecto a los pacientes incluidos en el estadio C, o sea, con lesión importante pero asintomáticos.

Si el individuo presenta disminución en la fracción de eyección o si tiene dilatación de la cavidad mejor vista por el diámetro sistólico final mayor de 40mm, pasa a ser considerado estadio C2 y tiene clara indicación de intervención quirúrgica, siendo la reparación valvular (plastia) lo más indicado.

Ahora, si el individuo se encuentra en el estadio C1, con ventrículo preservado, se hace necesario buscar factores de riesgo para evaluar una posible indicación. En este punto, la directriz brasileña también usa esos aspectos.

En el contexto de un estadio C1, la presencia de fibrilación auricular de inicio reciente o presión de la arteria pulmonar arriba de 50mmHg apoyan una intervención quirúrgica, siendo también el método de reparación más indicado.

Tal vez el punto más innovador de la directriz en esta patología sea la consideración del tamaño atrial izquierdo indexado para indicar una posible intervención. En un contexto de bajo riesgo quirúrgico (STS < 4%) y anatomía altamente favorable a la reparación, la presencia de un volumen atrial izquierdo mayor a 60ml/m² apoya una corrección. Resultando nuevamente que apenas en casos de reparo, no siendo indicado el cambio valvular en ese contexto.

Fuera de esas situaciones, o sea, un individuo en el estadio C1, en ritmo sinusal, sin hipertensión pulmonar y con atrio izquierdo menor que 60ml/m2, el acompañamiento clínico de cerca es lo más indicado, con retornos y ecocardiogramas seriados para una adecuada evaluación.

Resumen del tratamiento de la insuficiencia mitral: