Quando suspender o AAS antes de procedimentos cirúrgicos?

A eficácia da Aspirina (AAS) na prevenção secundária de eventos cardiovasculares é incontestável, conforme já demonstrado por inúmeros estudos. O infarto agudo do miocárdio (IAM) pós-operatório pode ocorrer devido a alterações na relação entre oferta/consumo de oxigênio (diminuição da oferta, como na hipotensão e bradicardia, ou aumento do consumo, como na taquicardia ou hipertensão) ou instabilidade da placa coronariana. Estudos recentes mostram que essa instabilidade parece ser responsável por 50% dos casos nesse período.(1) Logo, nesse contexto, o uso do AAS poderia reduzir a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores, conforme demonstrado em alguns poucos estudos pequenos e limitados, às custas de aumentar a incidência de sangramentos menores.(2, 3)

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Em 2014 foi publicado o estudo POISE-2 na tentativa de esclarecer essa informação. Trata-se de um estudo internacional, randomizado, duplo-cego com desenho 2x2 fatorial (AAS vs Placebo e Clonidina vs Placebo) que incluiu pacientes com 45 anos ou mais e pelo menos um dos seguintes: história de doença arterial coronariana, doença arterial periférica, doença cerebrovascular, cirurgia vascular maior ou pelo menos 3 de uma série de fatores de risco como hipertensão arterial sistêmica, insuficiência cardíaca e idade ≥ 70 anos, dentre outros.(4) Neste estudo foi avaliado a hipótese de o AAS reduzir o desfecho combinado de morte ou IAM não fatal no período de 30 dias após a randomização.

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Os autores não encontraram diferença da ocorrência do desfecho estudado, mas houve aumento significativo da incidência de sangramento, especialmente do trato gastrointestinal, em pacientes que estavam em uso do AAS.

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Levando em consideração esses resultados, devemos suspender o AAS antes de cirurgias não cardíacas? Não é bem assim! O maior problema do estudo POISE-2 foi a inclusão de pacientes que nunca tiveram eventos cardiovasculares. Atualmente diversos estudos têm mostrado a ausência de benefício do uso de AAS nessas circunstâncias, mesmo para pacientes diabéticos.(5, 6) Logo, não faria sentido iniciar AAS para um paciente, mesmo de alto risco, só pelo fato dele se submeter a um procedimento cirúrgico. A dúvida que ainda temos é a seguinte: para os pacientes que realmente tem indicação de AAS, é necessária sua suspensão antes da cirurgia? Infelizmente o POISE-2 não é capaz de nos dar essa resposta, uma vez que somente 1/3 dos pacientes incluídos possuíam história de doença vascular (doença arterial coronariana, doença arterial periférica ou doença cerebrovascular).

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Com relação a sangramentos, já era conhecido que o AAS aumentava o risco de eventos menores. No entanto, o POISE-2 mostrou que o AAS foi responsável por aumentar também a chance de sangramentos maiores. Uma rápida olhada nas tabelas do estudo nos dá uma pista do que pode ter levado a este resultado: quase 40% dos pacientes foram submetidos a cirurgias ortopédicas e um percentual semelhante estava em uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINE). Tal medicação, quando associada ao AAS, é sabidamente capaz de aumentar o risco de sangramento. Infelizmente não foi feita análise neste subgrupo e tal fato não foi abordado na discussão do artigo.

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Concluindo, os estudos da série POISE pecam por graves problemas em seu desenho e, no trabalho em questão, acredito que a população escolhida não foi a ideal, principalmente por incluir pacientes em prevenção primária e grande percentual de pacientes em uso de AINE. Além disso, os autores insistem em dar conclusões amplas e simples para um tópico que é extremamente complexo e controverso. Uma leitura superficial pode nos levar a cometer grave erro de interpretação. Enquanto evidências robustas não nos levarem a caminhos diferentes, devemos manter a recomendação das últimas diretrizes:(7)

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“Pacientes coronariopatas em programação de operações não cardíacas, manter uso do AAS em dose reduzida para 75 a 100 mg/dia, exceto nas neurocirurgias e ressecção transuretral de próstata”.

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Nota do editor: lembrar que, como já falamos neste post, menos de 5% dos pctes deste estudo apresentavam implante prévio de stent. Ou seja, foi um subgrupo muito pouco representado no trial e no qual a suspensão do AAS pode trazer risco de trombose de stent considerável, a depender de quando foi a angioplastia. (Eduardo Lapa)

   
1. Gualandro DM, Campos CA, Calderaro D, Yu PC, Marques AC, Pastana AF, et al. Coronary plaque rupture in patients with myocardial infarction after noncardiac surgery: frequent and dangerous. Atherosclerosis. 2012;222(1):191-5.
   
2. Oscarsson A, Gupta A, Fredrikson M, Järhult J, Nyström M, Pettersson E, et al. To continue or discontinue aspirin in the perioperative period: a randomized, controlled clinical trial. Br J Anaesth. 2010;104(3):305-12.
   
3. Gerstein NS, Schulman PM, Gerstein WH, Petersen TR, Tawil I. Should more patients continue aspirin therapy perioperatively?: clinical impact of aspirin withdrawal syndrome. Ann Surg. 2012;255(5):811-9.
   
4. Devereaux PJ, Mrkobrada M, Sessler DI, Leslie K, Alonso-Coello P, Kurz A, et al. Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med. 2014;370(16):1494-503.
   
5. Saito Y, Okada S, Ogawa H, Soejima H, Sakuma M, Nakayama M, et al. Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: 10-Year Follow-Up of a Randomized Controlled Trial. Circulation. 2017;135(7):659-70.
   
6. Capodanno D, Angiolillo DJ. Aspirin for Primary Cardiovascular Risk Prevention and Beyond in Diabetes Mellitus. Circulation. 2016;134(20):1579-94.
   
7. Gualandro DM, Yu PC, Calderaro D, Caramelli B, Feitosa AC, Marques AC, et al. II Guidelines for perioperative evaluation of the Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3 Suppl 1):1-68.