Quando Nada Faz Sentido E Nem O Exame Físico Está Te Ajudando!

A dermatologia é uma especialidade de diagnóstico visual, ao contrário do que aprendemos na nas aulas de clínica médica o dermatologista não tem seu diagnóstico guiado principalmente pela anamnese, mas sim pelo exame físico. Alguns diagnósticos são dados em menos de 1 segundo, muitas vezes quando o paciente ainda nem chegou da porta até a cadeira onde vai se acomodar.Para guiar nossas hipóteses nos baseando no exame físico, nós podemos seguir por vários caminhos como:

• A localização das lesões: pés, mãos, cabelos, unhas.
• A cor: tons de roxo nas lesões liquenóides, lilás nas colagenoses.
• O tempo de evolução: agudo, crônico, recidivante.

Esses são alguns desses caminhos, para usar um termo da metacognição são nossas heurísticas, no entanto a mais confiável delas é a da morfologia, descrever a lesão elementar e suas alterações secundárias é a mais tradicional heurística de diagnóstico na dermatologia, por isso desde a graduação nós pedimos tanto para vocês descreverem as lesões.No consultório por vezes nos deparamos com pacientes que sequer conseguimos identificar a lesão elementar, eles podem ter crostas, pápulas, exulcerações, placas tudo ao mesmo tempo e nesses casos podemos ficar confusos, uma opção é considerar a farmacodermia como diagnóstico já que as reações à droga podem ter vários padrões ao mesmo tempo, mas muitas vezes a solução para desvendar esses mistérios vai estar não em diagnósticos raros e complicados , mas em hábitos e orientações erradas que o paciente recebeu.Nesses casos devemos procurar fatores que possam ter interferido na doença de base modificando-o. Essas são as maiores dicas que podemos passar para vocês:

• Quando nada parece fazer sentido no exame físico, pergunte ao paciente se:
  • Ele vem esfregando demasiadamente a lesão nos banhos com sabões amarelo, de coco ou de ervas como a aroeira, ou se vem usando buchas ou esponjas.
  • Se ele aplicou “garrafadas”, fumo ou outras receitas intempestivas da medicina popular.
  • Se ele vem aplicando algum tópico.
  • Se ele fez uso de corticóides injetáveis nas últimas semanas em emergências.

Todos esses fatores provocam de alguma forma a alteração da lesão elementar e podem nos deixar confusos. As água derivadas de cozimento de ervas, sabões e outras misturas populares podem eczematizar e infectar secundariamente as lesões. O uso de corticóides injetáveis pode transformar uma lesão eritematodescamativa em uma lesão macular com apenas discreto eritema e os corticóides tópicos podem transformar uma tinea corporis clássica num desafio diagnóstico digno de reunião clínica em hospital universitário.Então não tenha pressa, nossa especialidade é ambulatorial principalmente, nós temos tempo de avaliar a evolução do paciente, quando não estiver entendendo o que está acontecendo na pele do paciente trate o que você está vendo e entendendo naquele momento. Se há crostas melicéricas ou escoriações trate a infecção secundária ou o prurido. Oriente o paciente a parar as medicações receitas intempestivas e depois reavalie para ver o que sobrou e o que de fato é o quadro de base.Fonte:Lowenstein, E. J. (2018). Dermatology and its unique diagnostic heuristics. Journal of the American Academy of Dermatology, 78(6), 1239–1240. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2017.11.018