Quando indicar suplementação de ferro na insuficiência cardíaca? E eritropoetina?

A deficiência de ferro é um achado comum em doenças crônicas como a insuficiência cardíaca (IC), sendo preditor de pior prognóstico mesmo na ausência de anemia. Dois recentes ensaios clínicos apresentados no AHA 2016 Scientific Sessions demonstraram a superioridade da suplementação endovenosa de ferro quando comparada com a via oral em pacientes com ICFER e deficiência de ferritina (<100µg/L ou 100-299µg/L se saturação de transferrina <20%). O estudo IRONOUT-HF avaliou a suplementação oral com polissacarídeo de ferro e não observou diferença nos desfechos de VO₂ em ergoespirometria, capacidade aeróbica submáxima ou dosagem de BNP ao fim de 16 semanas. O estudo EFFECT-HF avaliou a suplementação endovenosa de carboximaltose férrica contra tratamento convencional (com ferro oral à critério do médico assistente) e demonstrou aumento significativo no VO₂ e melhora de classe funcional e qualidade de vida no grupo que recebeu ferro endovenoso ao fim de 24 semanas. Previamente, os estudos FAIR-HF e CONFIRM-HF já haviam demonstrado os benefícios da suplementação endovenosa de carboximaltose férrica sobre o teste da caminhada de 6 minutos, escores de qualidade de vida e hospitalizações por IC.

A justificativa mais provável para explicar essa diferença de resultados é que a suplementação oral está associada a mais efeitos colaterais, pior absorção e pior aderência ao tratamento. Em pacientes que receberam ferro por via oral, os estoques de ferro mensurados através de ferritina e saturação de transferrina permaneceram abaixo do normal e não foram significativamente diferentes do grupo placebo. No estudo FAIR-HF, que usou suplementação endovenosa de ferro por exemplo, a concentração de ferritina e a saturação de transferrina aumentaram, respectivamente, 20 e 4 vezes. A questão, no entanto, é que o ferro endovenoso é caro e cria desafios logísticos tanto para os prescritores quanto para os pacientes.

A posologia exata variou entre os estudos, mas em geral todos se guiaram pela reposição dos estoques de ferro, concentração de ferritina e saturação de transferrina. A dose média de carboximaltose férrica no EFFECT-HF foi 1.204 mg, dividida em 3 injeções administradas, respectivamente, no dia 0, na 6^a semana e no 3^o mês. No FAIR-HF, por outro lado, foram administrados 200 mg semanais e depois mensais a partir da 8^a ou 12^a semana, de acordo com a necessidade de reposição de ferro. O estudo FAIR-HF2 está em andamento e tem como objetivo primário avaliar o impacto da suplementação endovenosa de carboximaltose férrica sobre o desfecho combinado de hospitalização e mortalidade de causa cardiovascular em pacientes com ICFER.

Com relação aos agentes estimuladores da eritropoetina, o estudo RED-HF testou a darbepoetina alfa em doentes sintomáticos com ICFER e anemia leve a moderada, definida como hemoglobina entre 9 e 12 g/dL, e não demonstrou ser diferente de placebo no desfecho composto de mortalidade por todas as causas ou hospitalização por IC. Além de não apresentar benefícios, a administração de darbepoetina alfa aumentou significativamente o número de eventos tromboembólicos e, portanto, é contraindicada em pacientes com ICFER.

Lewis GD, Semigran MJ, Givertz MM, Malhotra R, Anstrom KJ, Hernandez AF, Shah MR, Braunwald E. Oral Iron Therapy for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Circulation: Heart Failure. 2016;9:e000345. https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.115.000345

Anker SD, Comin Colet J, Filippatos G, Willenheimer R, Dickstein K, Drexler H, Luscher TF, Bart B, Banasiak W, Niegowska J, Kirwan BA, Mori C, von Eisenhart Rothe B, Pocock SJ, Poole-Wilson PA, Ponikowski P. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med 2009;361:2436–2448.

Swedberg K, Young JB, Anand IS, Cheng S, Desai AS, Diaz R, Maggioni AP, McMurray JJV, O’Connor C, Pfeffer MA, Solomon SD, Sun Y, Tendera M, van Veldhuisen DJ. Treatment of anemia with darbepoetin alfa in systolic heart failure. N Engl J Med 2013;368:1210–1219.